医疗责任保险需求分析，本文主要内容关键词为：责任保险论文,需求论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
作为一种转嫁风险和经济补偿的有效工具，医疗责任保险在分担医疗职业风险、完善医疗管理机制等方面发挥着巨大的作用。然而，我国医疗责任保险的开办情况却不容乐观，需求乏力成了其进一步发展的障碍。在强制推行医疗责任保险的北京市，2005年参保医院只有400多家，共缴纳保费2000多万元。但根据北京市卫生局的招标文件预测，全市参加投保的医疗机构应是700多家，预计保费4000万至5000万，实际投保的数额远远没有达到预期的目标。[1](p5-10)在较早推出强制医疗责任保险的云南省，该险种的发展也遭遇瓶颈。如2003年，云南省全省投保医疗责任保险的机构只有625个，仅为1999年度投保机构的30%，投保机构逐年减少。[2](p35-37)在强制推行医疗责任保险的地区和发达城市以外，医疗责任保险的发展更为艰难。南京的天安保险公司2001年推出医疗责任保险，3年时间却只有10家医院购买此项保险，重庆的三甲医院对医疗责任保险反应冷淡，兰州的许多医院甚至根本不了解什么是医疗责任保险。众所周知，保险运行机制是建立在大数法则基础之上的，需求不足使得集中的风险不能得到有效分散，需求不足问题成了制约医疗责任保险健康发展的瓶颈。在此背景下，有必要对医疗责任保险需求的影响因素进行全面的分析，以寻求医责险需求不足问题的解决之道。医疗责任保险需求的影响因素主要可以概括为医疗职业风险因素、法律政策因素、经济管理因素、社会因素等四类。本文对于医疗责任保险需求的考察，将定位于研究影响我国医疗责任保险需求总量的以上相关因素，并提出相应的政策建议。
一、医疗职业风险因素对医疗责任保险需求的影响
风险是保险存在的前提和基础，它对保险的需求产生巨大影响。人们面临的风险越大，对保险的需求越大；反之，对保险的需求则减少。医疗责任保险的主要风险是医疗职业风险，医疗机构和医务人员所面临的医疗职业风险越大，其保险需求就越大。导致医疗职业高风险性的原因比较复杂，概括起来主要包括以下两方面因素：
1.医疗职业性危害。医务人员面临着多种潜在的职业性危害，其中医务人员面临的最严重的职业性危害，莫过于医患纠纷所带来的心理乃至生理上的伤害。中华医院管理学会对全国326所各级各类医院的调查显示：326所医院中发生医患纠纷后，病人和家属到医院打闹、扰乱医院工作秩序的占73.15%；病人打砸医院后，对医疗设施直接造成破坏的达到35%，医务人员受伤的比例达34%。[3](p521-526)可见，在日益紧张的医患环境下，医务人员不得不承受着巨大的心理压力，时刻面临着潜在的人身伤害风险。医疗职业的特殊性、复杂性决定了医疗职业性危害存在的必然性。尤其是近年来，随着医事活动逐渐频繁，医务人员的风险暴露频率日益增加，医疗机构和医务人员面临的医疗职业风险也将越来越大。
2.医疗过失引发的各种责任。因医疗过失引发的各种责任是医疗职业风险的重要来源，它不仅包括直接的经济赔偿责任，也包括各种行政处罚和刑事责任。经济赔偿责任是医疗职业风险的主要来源之一。随着人类疾病谱的日益复杂化，高科技在医疗领域应用的逐渐普遍化，人们在医疗方面的费用支出不断攀升，医方潜在的经济赔偿责任越来越大，直接加剧了医疗职业风险。从1990年到2003年，我国城镇居民人均医疗保健支出由25.7元增长到了476元，农村居民人均医疗保健支出则由19元增长到了103.9元，均增长较快，这在一定程度上意味着医方经济赔偿责任的增加。[4]除了经济赔偿责任外，医疗机构和医务人员还将面临来自卫生主管部门的暂停营业、吊销执业证书等行政处罚，医疗机构内部的责任追究，甚至是刑事责任，这些也将引起医疗职业风险。
可见，正是由于医疗职业性危害的存在无法避免，医疗过失引起的各种责任日益加剧，我国医疗职业的高风险性逐渐显著。这意味着我国医疗责任保险市场存在着较大的潜在需求。
二、法律政策因素对医疗责任保险需求的影响
（一）法律因素。
医疗责任保险以医疗机构或者医师在执业过程中的经济赔偿责任为保险责任，法律因素对医疗责任保险的发展有着重要影响。法律体系的健全与否、法律的执法力度等，都会对保险需求产生影响。
医疗责任保险相关法律法规的颁布与实施必然会刺激医责险的需求。目前，我国与医疗责任保险相关的法律法规主要有《民法通则》、《保险法》、《合同法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等。法律因素对于医疗责任保险需求的影响是很明显的。例如，2002年，随着《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，医疗事故的范围加大，并明确了医疗事故的过错原则，医疗责任保险的需求出现明显上升。据统计，《医疗事故处理条例》实施后仅7个月，仅北京市投保医疗责任保险的医院就比原来增加了一倍。[5](p52-53)现阶段，我国医疗责任保险的法律体系还很不成熟，相信随着相关法律法规的制订和实行，我国医疗责任保险需求将越来越大。
法律的执行状况也会对医疗责任保险需求产生影响。一般来说，执法力度越强，惩罚措施越严格，医疗责任保险的需求越大；反之亦然。这主要是由于以下两方面原因：一是随着执法力度的强化，医疗机构和医务人员面临的医疗事故或者医疗差错的索赔额度和索赔频率都会增加，医疗职业风险变大，推动了医疗责任保险需求；二是在强制推行医疗责任保险的地区，严格执法有利于监督医疗机构医疗责任保险的购买行为，促进地区统保政策的落实。然而，我国医疗责任保险方面的执法状况却不容乐观。一是医疗责任保险法律法规自身问题影响执法效果。由于缺少系统性的法律法规，相关法律条文可能出现相互矛盾的地方，如《民法》和《医疗事故处理条例》中关于医疗事故的赔偿标准就不一致。在这种情况下，法律的判决就具有了很强的随意性，给执法工作带来了困难；二是执法过程中存在着执法不严的问题。如前文所提到的北京、云南等强制实施医疗责任保险的省市，医疗责任保险投保情况仍令人担忧。可见，由于执法不严监管不力，医疗责任保险的强制推行并未达到预期的效果。
（二）相关政策。
医疗责任保险牵涉到卫生、保险、司法等多个部门，其需求也会受到这些部门所制订的相关政策的影响。
卫生部作为我国各级医疗卫生机构的主管部门，由其主导的我国医疗卫生体制改革与我国医疗责任保险的发展关系重大。随着我国以市场化取向为改革方向的医疗管理体制改革的逐渐深化，医疗责任保险分散医疗职业风险、促进医疗机构管理质量提高的功能将日益显现。医疗机构必然会加大对医疗责任保险的需求。
保监会作为保险行业的监督管理机构，其颁布的各项政策也会对医疗责任保险需求产生很大的影响。其中，对医疗责任保险需求影响最大的政策即是选择何种医责险实施模式。笔者在对北京、武汉两地医疗责任保险需求情况的调查中发现，在实行强制医疗责任保险的北京市，被调查者普遍承认政府的强制性政策规定是促使其参加医疗责任保险的直接原因；而在尚未实行强制医疗责任保险的武汉市，医疗责任保险的参保率极低，2007年初只有武汉大学人民医院等8家医院投保了医疗责任保险。目前，保监会联合卫生部、国家中医药管理局下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，提出要在全国范围内试点医疗责任保险并加以推广，相信在政府的推动下医疗责任保险的需求将进一步加大。
医疗责任保险以医疗赔偿责任为保险标的，赔偿责任的鉴定往往涉及复杂的伤残鉴定和民事责任，司法部门的相关政策也必然会对医疗责任保险需求产生影响。在传统行政性鉴定体制下，医疗卫生行政部门往往成为医疗机构的保护伞，医疗鉴定缺乏中立性，患者处于明显的弱势地位。据上海司法鉴定中心的专家介绍，该中心鉴定的300多例医患纠纷，有80%的医疗鉴定被推翻。[6](p93-94)在这种情况下，医疗机构自然缺乏医疗责任保险需求。司法机构直接介入医疗鉴定，将使医疗过失鉴定程序科学化、公开化、公正化，有利于医疗赔偿责任的划定，也有助于医患纠纷的调节，使得医疗责任保险机制能够真正发挥转移医疗责任风险的作用，能够有效促进医疗责任保险的需求。
三、经济管理因素对医疗责任保险需求的影响
（一）经济发展水平。
经济发展水平作为影响保险需求的主要因素，已成为保险经济学界的一般共识。作为职业责任保险的主要险种之一，医疗责任保险需求也必然受到经济发展水平的影响。一般而言，随着经济发展水平的不断提高，医疗责任保险的需求也将不断扩大；反之，当经济发展速度趋缓时，医疗责任保险的需求将降低。主要原因如下：一是医疗责任保险需求方购买能力与经济发展水平具有正相关关系。经济学理论显示，随着经济发展水平的提高，收入增多，正常商品和奢侈品的需求都会增加。医疗责任保险需求也遵循这一原理，即随着收入水平的提高，医疗机构和医务工作人员的购买能力也相应提高。而收入水平降低时，其购买能力也会下降；二是医疗责任保险需求方的规模与经济发展水平具有正相关关系。经济发展水平提高，一国的医疗卫生经费投入总量随之增加，医疗机构规模和医疗行业从业人员也会相应扩大。医疗责任保险的保障对象正是医疗机构和医务工作人员，这意味着医疗责任保险需求对象的规模增加，必然会带来保障需求的增大。
改革开放以来，我国经济一直保持着高速增长的态势，这也直接推动了我国医疗卫生事业的蓬勃发展，主要体现在以下两方面：一是医疗卫生行业职工平均工资迅速增长。如图1所示，显示了改革开放以来我国医疗卫生行业职工平均工资增长的趋势。上世纪九十年代末以来，我国医疗卫生行业职工收入水平一直呈现出较高的增长水平，这也意味着我国医务人员购买能力在不断增强；二是医疗机构规模和从业人员数量不断扩大。上世纪九十年代中期以来，我国卫生总费用大幅度上升，从1995年的2155亿元上升到2005年的8660亿元；医疗机构数从1995年的19万家增长到2005年的30万家，医务人员数从1995年的537万人增长到2005年的543万人，均呈上升状态，为我国医疗责任保险创造了大量的需求群体。[4]需方购买能力的增强和需求对象规模的扩大意味着我国医疗责任保险有着巨大的潜在需求。
图1 卫生行业职工平均工资变化趋势（1978～2005年）
数据来源：《中华人民共和国统计年鉴》（1996～2006年）
然而，在我国国民经济高速发展、保险业迅速兴起的大好局面下，医疗责任保险的发展却不容乐观，巨大的潜在需求并未真正转化为有效需求，这其中的原因值得深思：一是投保主体错位。医疗责任保险的投保主体包括医疗机构和医务人员，欧美等国的医疗责任保险通常以医师为投保主体，医务人员收入水平的提高和购买力的增强直接推动了其保险需求。我国的医疗责任保险则主要面向医疗机构，医务人员购买力的增强尚不能有效增强医疗责任保险需方购买能力；二是投保主体缺乏购买医疗责任保险的动力。一方面，我国的医疗机构定位不明，公私不分，缺少独立承担风险、自主经营的意识，难以主动购买医疗责任保险。另一方面，我国医务人员所获得的工资收入结构尚不合理，没有体现出其承担的相应的风险报酬，医务人员也缺少购买保险的动力。可见，经济发展水平对于医疗责任保险需求的影响，目前在我国体现得尚不明显。
（二）医疗管理体制。
我国的医疗管理体制改革始于1985年，它几乎是与中国的市场经济改革同步开始的。二十多年来的医疗改革之路历经坎坷，但可以看到，医疗管理体制市场化改革的导向并没有变化。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》指出“卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”，这意味着政府将不再充当医院的看护人。2005年，时任卫生部长的高强在其“医改”专题报告中进一步指出：“今后改革的基本思路是由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。”可见，政府市场化改革的决心和方向一直是坚持不变的。2008年3月，卫生部长陈竺在中国发展高层论坛上就深化我国医药卫生体制改革做出了详细的解答，指出建立科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制是深化医药卫生体制改革的主要任务之一。[7]
随着医疗管理体制的变化，以前有国家扶持的福利型医院将逐步转向自负盈亏、自主经营的准市场化运作模式，医疗机构也将面临营利性与非营利性的分类管理，医疗体制的改革最终让老百姓成为受益者。进入商业化模式的医疗机构将完全自己承担经营风险。非营利性医疗机构不以营利为目的，但发生医疗事故后要承担相应的经济赔偿责任，资金从何而来？医疗责任该由谁来承担？医院在这种情形下必然会开始注重经济效益，关注自身风险的转嫁，既可通过加强医院内部管理，提高医院运营效率；也可通过购买保险将风险转嫁，借助专业机构处理医疗事故和纠纷以适应改革和自身生存的需要。营利性医疗机构也必须适应改革的要求，在努力提高医疗服务质量的同时降低经营成本才能实现营利的目标。通过购买医疗责任保险来固定处理医疗事故和纠纷的成本，是在这种体制改革下明智的选择。因此，医疗管理体制的变化是影响我国医疗责任保险需求的重要因素之一。
四、社会因素对医疗责任保险需求的影响
社会因素对医疗责任保险需求的影响主要表现在文化传统和教育水平两方面。
在重商主义盛行的西方国家，国民很早就形成了风险与收益相匹配的观念，保险意识很强，很早就懂得借助于保险这种财务转移机制规避风险。20世纪20年代，随着医疗行业对医疗职业风险的逐步认识，自发地产生了医疗责任保险的需求。而在中国，传统儒家思想一直持重农轻商的观念，国民普遍习惯于小农经济下自给自足式的思维方式，缺乏风险防范意识，难以产生自发的保险需求。建国后，在传统的计划经济体制下，医疗卫生服务业一直由国家经营，国家承担着整个医疗行业的职业风险，我国医疗行业从业人员普遍缺少保险意识，也就不足为奇了。随着社会主义市场经济体制的建立，医疗责任保险这种市场化的风险管理方式也被引入我国，但由于受长期的文化传统和计划经济体制的影响，医患双方都缺乏保险意识，习惯于依赖国家的隐性保障，对于医疗责任保险这一解决医患纠纷的保险机制缺乏了解，这在一定程度上抑制了我国的医疗责任保险需求。
保险需求理论则认为，人们的风险厌恶度与教育水平具有较强的正相关关系，即教育水平越高的人，其风险厌恶度越强。教育水平的提高将促进医疗责任保险需求，其原因在于：第一，受教育水平高的人更能感知风险，从而表现得更加厌恶风险，对风险管理更为重视，更愿意通过购买保险转嫁风险；第二，受教育水平更高的人往往积累了更多的人力资本，更需要通过购买保险降低人力资本损失的不确定性；第三，受教育水平更高的人大都可能获得较高的收入，从而具有更强的保险购买能力。教育水平不仅直接影响着医疗责任保险需求方医务人员的风险厌恶度，也影响着社会公众对于医疗责任保险的态度。社会整体教育水平的提高，意味着国民整体素质的提高，公众的风险意识和维权意识也会提高，其对待保险的态度显然会更加客观和理性。这会间接为医疗责任保险营造一个良好的发展环境，有利于促进医疗责任保险需求。
当前，我国正处于经济体制转型的变革时代，人们的思想观念正发生着翻天覆地的变化，国民整体素质提高，社会因素已成为了影响我国医疗责任保险需求的关键因素。因此，普及保险知识，增强保险意识，正确引导潜在的需求群体充分认识保险的风险管理功能，应成为医疗责任保险发展中值得重视的环节。
五、结论与建议
（一）结论。
由以上分析可得出如下结论：1.医疗职业风险因素、法律政策因素、经济管理因素和社会因素都将对医疗责任保险需求产生一定的影响。根据我国具体国情，不同的影响因素对于现阶段医疗责任保险需求的影响效力是不一样的。2.现阶段社会因素和法律政策因素是影响我国医疗责任保险需求的主要因素。尽管存在着很大的潜在需求，但我国的医疗责任保险制度建设刚刚处于起步阶段，受文化传统的影响，国民保险意识普遍不高，医疗责任保险有效需求不足，医疗责任保险的发展还有赖于政府的大力推动。3.随着医疗责任保险制度的逐步完善，我国保险市场日益成熟，市场机制的作用将逐渐发挥出来，那时，经济管理因素和医疗职业风险将成为决定医疗责任保险需求的主导因素，潜在的医疗责任保险需求将充分转化为有效需求。
（二）建议。
笔者认为，应高度重视文化教育、法律政策、经济管理和医疗职业风险等因素对于医疗责任保险需求的影响，制定有针对性地发展计划，以解决现阶段我国医疗责任保险需求不足的难题，并对其健康发展做好长远规划。
从短期来看，应加强政府对于医疗责任保险制度建设的推动作用。一是政府应重视医疗机构、医务人员医疗职业风险防范意识的培养，加强医疗责任保险的宣传工作，积极开展对医疗责任保险知识的普及和培训。只有使医疗机构和医务人员转变观念，充分认识到医疗责任保险的重要性，才会促使其在医疗职业风险的管理过程中主动采用保险这一经济手段，产生自发的医疗责任保险需求；二是政府应加快医疗责任保险法律体系的完善，积极组织政府各职能部门协调有关政策，以引导医疗责任保险的健康发展。政府应加快推动有关医疗民事法律法规体系的完善，力争做到法律法规之间不疏漏、不冲突。强化执法力度，确保法律规章的有效落实。并协调相关部门出台支持性政策鼓励医疗责任保险的发展；三是政府主导，推动强制医疗责任保险的施行。采取立法强制的投保方式是现阶段我国发展医疗责任保险的最佳选择，采取该方式的意义不仅在于它能够大大提高医疗责任保险需求，更重要的意义是它能促进医疗卫生体制改革的进一步深化。
从长期来看，应逐步建立起适合医疗责任保险制度运行的长效机制。一方面是进一步深化医疗管理体制的改革，促进我国医疗卫生事业的健康发展。在医疗资源的配置上要注意资源的均衡配置，在医疗机构的管理上要引入市场化的运作机制，在医务人员劳务补偿方面要重视风险与收益的匹配。只有以平衡良性发展的医疗卫生事业为保障，医疗责任保险机制才能真正发挥作用，也才能促进其有效需求。另一方面是加强医疗责任保险经营主体的培养，完善医疗责任保险市场。只有在成熟的市场上，价格机制的市场供求调节作用才能得到有效发挥，创造出最大化的经济效益。医疗责任保险实质上是一种市场行为，尽管现阶段可以通过政府立法推行以推动其发展，但最终必须遵循市场的普遍规则，以自愿互利为基础。