（钦州市妇幼保健院PICU 广西 钦州 535099）
【摘要】 目的：探讨连续性血液净化治疗（CBP）在PICU危重症中的治疗效果。方法：回顾性分析32例入住我院PICU并接受连续性血液净化治疗的病例资料，对其适应症、治疗效果、并发症等进行疗效分析。结果：32例患儿均完成连续性血液净化治疗，未见严重并发症。治愈20例，好转7例，因原发病死亡2例，中途放弃治疗3例。结论：连续性血液净化为PICU危重症患儿提供了有效的治疗，减轻机体炎症反应，改善脏器功能，稳定血流动力学。
【关键词】 连续性血液净化；治疗；危重症；PICU
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0099-02
连续性血液净化指连续、缓慢清除血液中水分和溶质分析，对脏器功能起支持作用的治疗方式的总称。临床常使用持续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）以及持续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等方式。随着PICU危重症治疗技术的发展，CBP治疗也得到了广泛的应用，尤其是严重脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭等PICU常见的危重症疾病，经过CBP的治疗，能起到良好的疗效。
1.材料与方法
1.1 资料来源
2015年3月—2016年3月钦州市妇幼保健院PICU先后收治采用CBP治疗的患儿32例，年龄1岁至8岁，体重3kg至25kg。其中严重脓毒症19例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）7例，急性肝衰竭4例，急性肾功能衰竭2例，毛细血管渗漏综合征1例。所有患儿家长同意并签署知情同意书予行连续性血液净化治疗。
1.2 材料与方法
治疗前完善血常规、肝肾功能、生化、凝血功能、血气监测、CRP、PCR等检查，并予建立血管通路。部分患儿予呼吸功能支持。采用深静脉置入透析管路。CBP使用瑞典金宝公司生产的Prisma flex。
CBP前应用肝素盐水预充管路，抗凝给予首剂肝素30～50U/kg，治疗过程中持续泵入肝素量为10～20U/kg·h。其中CVVH10例（31.25%），CVVHDF 22例（68.75%），治疗时间6～50h（平均治疗时间为30h）。治疗过程中每隔6～8小时监测一次凝血功能的变化，视凝血情况及TMP的变化来调整肝素的剂量。治疗结束后，复查相关指标，对比治疗前后疗效。
2.结果
全部32例患儿均完成CBP治疗。19例脓毒症患儿在常规治疗的基础上给予CBP治疗后，CRP、PCT、白细胞等指标在2～3天可降至正常，感染症状得以控制。7例ARDS患儿CBP治疗前呼吸机FiO2%为70～90%，PaO2/FiO2小于200，PEEP大于10cmH2O，经2～3天的CBP后呼吸机FiO2%可降至50%以下，PEEP可降至5～7cmH2O,CBP后PaO2/FiO2逐渐上升，均可上升大于300以上；较常规治疗的患儿，脱机时间缩短2～3天。4例肝衰竭患儿CBP治疗48h后复查肝功能指标较前有较大幅度的下降，胆红素可部分清除；2例肾功能衰竭患儿，经CBP治疗24小时后开始有尿，并继续CBP治疗达48h后，肾功能正常，尿量正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例毛细血管渗漏综合征患儿，入院时全身浮肿，内环境及电解质紊乱，肺间质渗出多，在呼吸机支持及其他常规治疗的基础上，通过给予48h CBP治疗后症状明显减轻，可顺利脱机。
3.讨论
连续性血液净化能够模仿肾小球的滤过原理，通过对流、弥散及吸附作用清除外源性和内源性毒物、代谢废物。CBP技术的应用已经超出了肾脏替代治疗领域，其治疗范畴已扩大至包括全身炎症反应综合征与多脏器衰竭、药物或毒物中毒等在内的整个危重症急救领域，不仅在肾病科，在重症学科中也得到了普遍的应用。随着CBP技术在PICU的应用越来越广泛，也成为治疗儿童重症急性肾衰竭及非肾脏疾病危重患儿的重要方法之一。
ARDS是PICU较常见的疾病，根据柏林定义[1]，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。本研究组的ARDS患儿，他们入院早期便出现呼吸窘迫表现，在给予呼吸机支持治疗以及常规治疗条件下，低氧血症仍难以纠正，PEEP＞5cmH2O时，PaO2/FiO2≤200mmHg,甚至≤100mmHg,部分患儿PEEP达到10～13cmH2O,PIP达到30～35cmH2O，在有上述临床特征时，我们便开始给予CBP治疗。通过CBP的超滤作用，使血管外肺水减少，肺微循环和实质性细胞的摄氧能力改善。CBP在治疗中清除炎症介质的功能，也对阻断炎症反应起到了很大的作用。本研究中7例患儿经治疗30～40h后，PaO2/FiO2均有好转，大于300mmHg,PEEP平均下降3～5cmH2O，监测CRP、PCT也逐渐下降，结束CBP治疗后，通过后续的治疗均成功脱机并达到临床治愈。郑敏燕等[2]对13例ARDS患儿也给予了CBP治疗，在治疗24h后该组患儿氧合指数明显改善。血液净化技术已成为ARDS传统治疗方法之外较新的治疗方法。
本研究中四例肝衰竭的患儿，其中三例病因以严重感染诱发为主，1例病因以药物诱发为主。入院时已出现肝性脑病症状，在给予常规的抗感染、护肝、降血氨、改善脑水肿等治疗的基础上，给予CBP治疗40～48h后的疗效对比可以看到，给予CBP治疗的患儿，ALT、AST等指标有一定的下降，对胆红素的清除也有较好的效果。血氨可较快降至正常，患儿的脑水肿症状也得到了一定的改善。黄泽波等[3]报道22例肝衰竭患者采用CVVH模式治疗，临床总有效率为72.7%。王予冈等[4]报道了2例采用血液灌流联合CBP治疗2例伴有肝功能衰竭的多脏器功能衰竭患者，经治疗后肝功能得到明显改善。与传统的内科综合治疗方法对比，人工肝支持治疗已成为肝衰竭患者采用得较多的替代治疗方法。
连续性血液净化治疗严重脓毒症，已成为儿童重症治疗中较常见的方法之一。本研究中19例严重脓毒症患儿，在早期抗感染及脏器功能支持治疗的基础上，即开始CBP治疗，均选用CVVHDF模式，在治疗40～48h后，感染均得到了控制。王育民等采用CVVH模式治疗严重脓毒症患儿，在控制感染的同时，对改善心血管功能、呼吸功能亦有明显疗效。对于脓毒症的炎症清除，除外CVVHDF、CVVH等血液净化模式外，古训琦等的研究中还联合了血液灌流、血浆置换等方法，对儿童脓毒症的治疗也取得了不错的疗效。因此，掌握不同治疗模式的原理，灵活运用，也是今后需要继续探索的方向。
总而言之，对危重症患儿的救治，早期开展CBP治疗，能取得较好的治疗效果，是目前儿科危重症医学领域里值得引起重视的一项新技术。开展这一治疗的重点在于把握适应证及禁忌证，但在低体重的危重患儿开展CBP治疗，以及如何制定好抗凝方案，还需要进一步的积累经验。
【参考文献】
[1] Ranieri,VM,et al,.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-33.
[2]郑敏燕，朱振宏.CBP治疗小儿急性呼吸窘迫综合征临床疗效观察[J].中国社区医师，2014，30(4):61-62.
[3]黄泽波.持续缓慢血液滤过治疗22例肝功能衰竭的临床疗效分析[J].中外医学研究，2015，13(23):124-125.
[4] Peter,Hsu,et al.,Idiopathic systemic capillary leak syndrome in children[J].Pediatrics,2015,135(3):e730-5.
论文作者:黄琦,黄小泰
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
标签：患儿论文; 血液论文; 连续性论文; 疗效论文; 功能论文; 静脉论文; 综合征论文; 《医药前沿》2017年11月第34期论文;