张文芳 潘红梅
（河北省沧州中西医结合医院肾病科 河北 沧州 061001）
【关键词】肺疾病；阻塞性；降钙素；细菌
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0259-01
近年来慢性阻塞性肺病（COPD）的发病率逐年升高，严重影响人类的健康。细菌感染是导致慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）的主要原因，但亦存在其他的诱发因素。因此对于本病如何来合理的使用抗生素成为临床上一个至为关键的问题。降钙素原（PCT）是近年来日益受到重视的反映机体炎症状况的指标，在一定程度上能够对于细菌感染作出提示。该指标在AECOPD感染评价中的应用经验仍较少。我们针对于接受机械通气的AECOPD患者的PCT进行监测，并结合微生物学检查等指标来评价其在此类患者中的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料：2010.1至2013.12于我院肺病科住院并接受有创机械通气的AECOPD患者75例，其中男48例，女27例，年龄57.3±5.6岁。慢性阻塞性肺病及其急性加重的诊断标准参照中华医学会制订的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[1]”。排除标准1.留痰之前72小时内曾应用抗生素；2.肺部影像学检查提示肺炎；3.合并有支气管扩张、哮喘、肺结核、肺癌等其他活动性肺病。
1.2测定方法：所有患者在开始机械通气时（0小时）以及机械通气之后的第6、24小时各抽取静脉血5ml，2500r/min离心20分钟并分离血清置于微量离心管中。于-70℃冰箱中保存备用，用于测量PCT。PCT测量采用放射免疫分析法，每例患者均在同样条件下测定。插管后立即行床旁气管镜吸痰，留取痰液标本并立即送检验科进行细菌培养及菌种鉴定。
1.3统计方法：采用SPSS19.0软件包进行统计学分析和处理，计数资料采用卡方检验。计量资料以±s来表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1微生物学检查结果：75例接受机械通气的患者共有32例经气管镜吸取的痰液细菌学检查为阳性，占42.7%。32例患者共分离出细菌37株，具体见表1
细菌菌株数比例
铜绿假单胞菌821.6%
鲍曼不动杆菌616.2%
流感嗜血杆菌513.5%
肺炎链球菌410.8%
卡他莫拉氏菌410.8%
肺炎克雷伯菌38.1%
金黄色葡萄球菌3 8.1%
产气肠杆菌38.1%
阴沟肠杆菌2.7%
2.2患者机械通气开始及之后第6、24小时所测量的PCT值分别为0.124±0.032ug/L，0.186±0.04ug/L，0.215±0.059ug/L。每位患者取其三次测量的PCT最高值（PCTmax），按下列标准分为三组：PCTmax<0.1ug/L(无感染)；PCTmax0.1-0.25ug/L（可能存在感染）；PCTmax>0.25ug/L（存在感染）[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆三组对应的患者数分别为23、20、32,各组与细菌培养之间的关系见表2
PCTmax菌阳菌阴阳性率
<0.1ug/L2218.7%
0.1-0.25ug/L11955.0%
>0.25ug/L191359.4%
X2=14.06,υ=2，P<0.05
PCTmax0.1-0.25ug/L及 >0.25ug/L组与<0.1ug/L组相比在细菌培养阳性率方面均存在统计学差异。但PCTmax0.1-0.25ug/L组与 >0.25ug/L组之间无统计学差异。
2.3 24例患者在住院期间死亡，死亡率32%，死亡组与存活组在PCT水平上的差别如表3
组别nPCT-h0PCT-h6PCT-h24
死亡组240.126±0.0370.189±0.0510.406±0.060
存活组510.123±0.0400.178±0.0390.204±0.041
t=0.31t=1.03t=17.07
P>0.05P>0.05P>0.05
开始机械通气之后第24小时测得的PCT水平存在组间差别，死亡组明显升高。
3 讨论
目前细菌耐药形势日益严峻，这与抗生素滥用存在一定关联。虽然细菌感染是导致慢性阻塞性肺病急性加重的重要诱因但也有相当一部分患者为其他因素所致[3]。临床上迫切需要能够为AECOPD患者抗生素应用提供指导的指标。现有的研究普遍认为PCT对于细菌感染具有较好的敏感性和特异性。目前一般将PCT的水平界定为：PCT<0.1ug/L无感染，PCT0.1-0.25ug/L可能存在感染，PCT>0.25ug/L存在感染,Daubin等人的研究发现依据此标准有助于筛选出细菌感染风险低的患者，从而减少抗生素的不合理应用。
在本研究中细菌培养阳性率为42.7%，略高于国内相关研究数据的37.4%[3]。分析其可能的原因包括本研究纳入的对象均为需接受机械通气治疗的患者，不能排除存在更高的细菌感染可能。同时在我们的研究中痰液收集采用的是气管镜吸痰而且在应用抗生素之前进行，这有助于保证痰液质量、提高痰检阳性率。在分离出的病原体中以铜绿假单胞菌最为多见，达21.6%。前三位的常见病原体依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和流感嗜血杆菌，占总数的一半以上。分析PCT水平与细菌培养阳性率之间的关系我们可以发现当PCT<0.1ug/L时培养阳性率最低，仅为8.7%。可是在PCT0.1-0.25ug/L组与 >0.25ug/L组之间的比较却发现虽然后者的阳性率更高但并无统计学差异，由此我们可以推测PCT水平与细菌感染之间的关系可能比想象中的要复杂，需进一步深入研究。尽管如此，当PCT<0.1ug/L时仍然提示我们应该慎重应用抗生素。从死亡情况来看，机械通气之初及6小时后的PCT水平死亡组与存活组无差别。但24小时的PCT水平则在死亡组更高，表明随着病情恶化PCT水平也相应的升高，我们认为这与患者全身炎症反应加重有关。
总之细菌感染是导致慢性阻塞性肺病急性加重的重要诱因，PCT在一定程度上能对于选择接受抗生素治疗的患者提供指导，亦有助于预后的判断。
本研究的细菌培养均来自于经支气管镜吸痰，故标本的质量是有保证的。值得注意的是病毒感染也是引起AECOPD的重要诱因，但由于在检测技术上的限制尚无法进行病毒相关检测。在以后的研究中我们还需要进一步完善检测技术以明确PCT、细菌、病毒三者之间的关系，为临床工作提供进一步的指导。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华内科杂志.2007；46（3）；254-61
[2]唐勇,胡成平.慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化临床分析[J].中国现代医学杂志;2006,3,78
[3]Ye F, He LX, Cai BQ et al.Spectrum and antimicrobial of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute of chronic obstructive pulmonary in mainland of China.Chin Med J (Engl). 2013 ;126(12):2207-14.
论文作者:张文芳,潘红梅
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：细菌论文; 患者论文; 肺病论文; 抗生素论文; 杆菌论文; 机械论文; 水平论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;