陈福强 讷河市中医院 黑龙江讷河市 161300
【摘 要】目的：观察切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的临床效果。方法：32例肱骨远端冠状面剪切骨折患者，采用切开复位内固定术治疗。结果：术后随访12-60个月，平均25．3个月。患者骨折均愈合，愈合时间为6～15周，平均9．7周。Mayo肘关节功能评分70～100分，平均90．3分；其中优20例，良11例，可1例。结论：切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折疗效较好。
【关键词】肱骨远端骨折；肱骨小头；内固定术；外科治疗
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-006-01
肱骨远端关节面剪切骨折通常累及肱骨小头和滑车前部，是一种少见的肱骨远端关节内损伤。2011年1月-2012年12月，我们观察了切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的效果。
1.临床资料与研究方法
1．1临床资料
我院自2011年1月-2012年12月期间共收治肱骨远端冠状面剪切骨折患者32例，男6例，女26例；年龄15岁～64岁，平均38．9岁；地面摔倒24例，车祸致伤7例，高处摔落1例；骨折位于左侧26例，右侧6例；合并肘关节脱位3例，尺骨鹰嘴骨折1例，桡骨头骨折1例；Bryan-Morrey分型：Ⅰ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例；Dubberley分型：1A型13例，1B型8例，2A型9例，2B型2例。受伤至手术间隔3-10d，平均4．3d。
1.2方法
1.2.1手术方法
臂丛麻醉，对不合作或麻醉效果差者采用全麻，术中使用气囊止血带。患者均选肘关节外侧入路，切口起自肱骨外上髁近侧5cm，向远侧经肱骨外上髁，延向前臂前外侧约5cm。显露肱骨外侧缘，由切口远端向近端分离，后侧为肱三头肌，前方为桡侧伸腕长肌及肱桡肌的肌间隙。在切口的近端要注意防止损伤桡神经，此神经在该处进入肱肌和肱桡肌间隙。向远侧翻转伸肌总腱，显露肱桡关节。保护好进入旋后肌的桡神经深支。骨膜下剥离肱桡肌和桡侧伸腕长肌的起点，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。复位肱骨远端的关节内骨折块，克氏针临时固定；22例单纯肱骨小头及滑车骨折，分别从肱骨小头外侧至滑车方向以及肱骨外上髁后方至前方打入2～4枚空心钉导针，拧入空心螺钉；4例因经济原因用克氏针代替部分空心钉固定；10例伴有肱骨外上髁粉碎骨折，空心钉固定的同时在外上髁后方置入支撑钢板固定。3例肘关节侧方脱位伴有外翻不稳定的患者在肘关节内侧取切口，用铆钉行内侧副韧带修补术，其中1例同时行超肘关节支架固定。
1.2.2疗效评价方法
影像学评价：依据随访的X线片评估患侧肘关节的表现，评估骨折是否解剖复位、是否愈合、内固定是否在位、是否存在关节间隙狭窄、骨质增生、肘关节半脱位等异常表现；BrobergMorrey肘关节炎分类法评估患肘创伤后关节炎情况，Brooker分类法评估患肘异位骨化情况。临床评价：Mayo肘关节功能评分（MEPS）主要包括疼痛、活动度、稳定性以及日常功能4部分，肘关节活动度包括伸屈活动度和前臂旋转度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆MEPS≥95分为优，75～94分为良，60～74分为可，＜60分为差。
2．结果
术后随访12～60个月，平均25．3个月。患者骨折均愈合，愈合时间为6～15周，平均9．7周。MEPS70～100分，平均90．3分；其中优20例，良11例，可1例；肘关节伸屈度80°～150°，平均125．9°；前臂旋转度140°～180°，平均174．3°；X线片随访提示解剖复位27例，非解剖复位5例；肱骨小头缺血性坏死3例，创伤性关节炎Ⅰ度4例、Ⅱ度2例，异位骨化Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，均无肘关节不稳以及内固定物失效等并发症。其中，1例术后发生肘关节僵硬，术后随访6个月肘关节伸屈约50°，未行二次手术，经理疗及康复锻炼12个月后伸屈活动度升至70°，肘关节无疼痛，MEPS评分80分，X线片评估提示Ⅱ度创伤性关节炎和异位骨化。另外，1例1B型患者持续性轻度疼痛6个月，12个月X线片提示骨愈合，无关节炎、异位骨化、缺血性骨坏死表现，内固定取出后症状好转。
3.讨论
肱骨远端关节面剪切骨折女性较男性多见，可能与女性肘关节提携角较大有关。本组大部分患者为女性，有媒体报道说大于60岁女性本病发病率是20-59岁女性的2倍，可能与女性绝经后骨质疏松有关。本组骨折多发于左侧上肢，可能与非惯用肢体骨密度更低有关。若采用外侧入路复位和内固定治疗肱骨远端关节面剪切骨折，效果良好。外侧入路创伤小，但切口和骨折均位于额状面，不易看到折内侧缘，手术操作空间小，从矢状面置入螺钉或克氏针固定肱骨小头的难度较大，修补前侧关节囊也相对较困难［。本组患者均采用肘关节外侧入路，手术固定螺钉均由侧方或外上髁外后方置入，不涉及从前方固定的困难问题。若骨折延伸至肱骨滑车内侧，单纯外侧切口显露或者固定困难时，可通过剥离外侧韧带起点，使肘关节半脱位，增加手术显露范围。但剥离外侧副韧带可能会影响肘关节稳定，甚至有学者认为有可能影响肱骨小头血供，不利于骨折愈合。目前，临床多主张采用螺钉固定，可选用的螺钉类型包括松质骨拉力螺钉、普通空心钉、无头加压空心钉、可吸收钉等［11～13］。本组中18例选用单纯空心钉固定，4例因经济原因采用空心钉结合克氏针固定，术后均无内固定物松动、钉道感染等并发症，骨折均愈合。采用螺钉内固定时，螺钉植入的方向尚存在争议。本组螺钉均由外上髁后外方向前方肱骨小头关节面打入，固定效果可，无螺钉失效者。对骨折块较薄的肱骨小头骨折，若螺钉从后方置入，螺纹将很难完全通过骨折线而起不到拉力螺钉的作用；当骨折块过小时，螺钉从后向前植入可能损伤关节面或使骨块劈裂，且很难将螺纹埋于软骨面以下。由后向前植入螺钉，虽可减少对软骨面的损伤，但需要剥离入钉点周围软组织，可能影响肱骨小头血供。而前向后置入螺钉对小骨折块，特别是软骨下骨质少的骨折块有很好的加压作用；然而，有学者认为由前向后置入螺钉有可能损伤关节软骨，导致软骨坏死或骨溶解，影响肘关节功能。本组中3例有肘关节脱位史，外翻不稳定，术中螺钉固定骨折，并用铆钉行内侧副韧带修补；术后2例石膏肘关节功能位固定，1例外固定支架固定。对于伴有肘关节不稳的患者，目前主张在切开复位内固定术后，在外固定支架的保护下早期活动。外固定支架的牵开作用可减轻关节压力和剪切力，有
利于受损韧带的修复，特别适用于伴有侧副韧带损伤的患者，可减少术后并发症的发生。
参考文献：
[1]李文基，梁小军，张霖．肘前入路螺钉固定治疗肱骨小头骨折［J］．中华骨科杂志，2009，26（1）：17-20．
[2]崔冰，李奎，宁宇，等．切开复位双钢板平行固定治疗肱骨远端粉碎性骨折［J］．中医正骨，2012，24（1）：62-63．
论文作者:陈福强
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/5/11
标签：肱骨论文; 肘关节论文; 小头论文; 螺钉论文; 远端论文; 冠状论文; 关节论文; 《系统医学》2016年第2卷第4期论文;