甘肃省静宁县中医院麻醉科 甘肃静宁 743400
摘要：目的：探讨气管插管致“沉默肺”的麻醉紧急处理。方法：对12例气管插管致“沉默肺”的患者尽快由机控通气改为手控通气，必要时拔出气管导管，同时静注地塞米松、氨茶碱等对症处理，运用β受体激动剂喷雾扩张支气管，氯胺酮加深麻醉程度等。结果：12例气管插管致“沉默肺”的患者均症状迅速缓解，生命体征平稳。结论：对气管插管致“沉默肺”的患者及时发现并行紧急正确处理，症状均会迅速缓解。
关键词：气管插管；沉默肺；麻醉处理
气管插管所致的“沉默肺”，发作急骤，病情凶险，如不紧急处理，或处理不当，常危及生命，是麻醉医师临床十分棘手的问题，现将近年来我院成功抢救治疗的12例因气管插管致“沉默肺”患者的麻醉处理方案，分析报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 12例患者均为我院近年来麻醉科因气管插管后出现的“沉默肺”患者，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，年龄12～69岁，平均39±4.5岁，体重31～85kg，平均53.3±3.6kg，身高134～173cm，平均157±7.2cm；其中男8例，女4例，所有患者中，术前有慢性呼吸道炎症、哮喘病史的患者3例，其余患者均否认有支气管哮喘病史。手术名称：腹腔镜下胆囊切除术3例，腹腔下子宫全切术，后路腰椎骨折切开复位内固定术各2例，骨盆骨折切开复位内固定术，股骨骨折切开复位内固定术，胃癌根治术，结肠癌根治术，乳腺癌根治术各1 例。麻醉前用药均为阿托品、鲁米那钠（均于麻醉前30min肌肉注射）。
支气管痉挛发生的时间分别为：气管插管后出现9例，吸痰时出现2 例、拔管后出现1例。全部患者均为骤然起病，麻醉呼吸机显示患者气道压力迅速升高，气道压力：46～84 cmH2O，有自主呼吸患者表现为呼吸浅快，SpO2 突然骤降，1例测不出，全身发绀，另有3 例SpO2 突然骤降至分别为30%、35 %、48 %。
1.2 麻醉方法：所有患者均采用经口明视下气管插管行全身麻醉，静脉推注诱导药为：咪达唑仑2~3 mg、芬太尼0.1~0.2mg、丙泊酚1~1.5mg/kg、维库溴铵0.1~0.15mg/kg。插管后0.5%~3%七氟烷持续吸入维持麻醉.
1.3 “沉默肺”发生的判断
1.3.1 气道峰压上升 由于此类患者常咳嗽和呛咳、气管收缩，粘膜肿胀和分泌物会促使峰压进一步上升，重症患者出现气体潴留和自身－呼气末正压，胸腔过度扩张而顺应性下降。自身－PEEP来自呼气道受压致使呼气不完全。如胸内压仅增加几个厘米水柱，即可显著减少静脉回流并导致低血压。
1.3.2 血氧指数下降 由于分泌物和支气管痉挛导致气道关闭，使有灌注的肺泡通气不足，如果出现低灌注则血氧指数偏低，此时用PEEP改善缺氧会适得其反。
1.3.3 PCO2上升，呼气CO2分压下降，由于阻力的差别，一部分肺单位过度膨胀，另一部分用气不足，会更加剧通气/灌注失衡，过度膨胀的肺泡几乎完全没有灌注从而使死腔量增加。
1.4 处理措施：
1.4.1 麻醉的选择
气管内插管是麻醉中喘鸣发作的主要诱因，有报道，全麻插管后6.4%哮喘病人出现哮鸣音，而不插管全麻或区域麻醉仅有2%，因此对反应活跃患者术前访视时一定要重视，如能行区域麻醉或局部浸润麻醉者，尽可能避免气管内插管行全身麻醉。一项对哮喘产妇的研究显示，用高位硬膜外麻醉（T2－T4）与氯胺酮/异氟醚全麻无差异。在日本有报道显示，硬膜外麻醉下哮喘发生率要显著低于气管内插管行全身全麻。
1.4.2 药物使用
硫喷妥钠，硫喷妥钠通过释放环氧化酶产物前列腺素（PGE2、PGF2α、PGD2）收缩支气管平滑肌[1]，另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强[2]，此药很少引起支气管急性痉挛，但单独使用气管插管时因麻醉浅常诱发痉挛。氯胺酮通过神经机制及释放儿茶酚胺可使平滑肌松弛。插管前1－3min肌注利多卡因1.2mg/kg可有效预防反射性支气管收缩，但直接喷喉可诱发气道反应故应避免。哮喘病人用2.5mg/kg丙泊酚，插管后喘鸣发生率明显低于硫喷妥钠。用丙泊酚诱导插管后，呼吸阻力也明显低于硫喷妥钠和依托咪酯。
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有报道，用小于1.7MAC氟烷对组胺诱发支气管痉挛的松弛作用优于异氟醚，也有研究显示，七氟醚的扩张支气管作用与氟烷相似，但优于异氟醚
1.4.3 紧急处理
1.4.3.1 加深麻醉 当气管插管致支气管痉挛急性发作，出现“沉默肺”后，通过加深麻醉深度，可降低胸内压并增加静脉回流，即使血压下降也有效，如支气管痉挛急性发作还不缓解，尽快由气管插管下机控通气改为手控通气，一般可缓解。必要时拔出气管导管，改变为面罩加压给氧，症状便会迅速缓解。
1.4.3.2 给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸阻抗增加，氯胺酮可迅速维持血压加深麻醉，避免吸入药通气不足带来的问题。
1.4.3.3 紧急应用β2激动剂 这类药物比较安全，它开展工作要碱不同之处能进一点扩张支气管，吸入给药与肠道外给药作用相同，副作用少，即使通过气管内插管喷雾亦能奏效。
1.4.3.4 静脉联合运用大剂量糖皮质激素，发挥其抗炎抗过敏抗休克等综合作用，症状即可缓解。
2 结果
12例气管插管致“沉默肺”的患者经及时对症处理后，均症状迅速缓解，术后拔出气管导管，安全返回病房。其中10例患者由机控通气改为手控通气，静注地塞米松25mg，氨茶碱0.125~0.25g后症状即缓解，2例患者经上述处理后无缓解，即拔出气管导管，改面罩加压给氧，同时，静注氯胺酮2mg/kg，肾上腺素0.1mg，经口向气管喷人β受体激动剂沙丁胺醇3次后，症状缓解。待生命体征平稳后，再次经口明视下气管插管行全身麻醉，完成手术，术毕拔管，待完全清醒后，安全返回病房。
3 讨论
支气管痉挛是围手术期常见的并发症，其发病，患者多有支气管哮喘或呼吸道慢性炎症病史，支气管痉挛，通气不畅，表现为呼吸困难，哮喘，缺氧，严重时可以窒息死亡。其发病时，使迷走神经张力增加，支气管平滑肌应激性增高，遇有刺激而强烈收缩，表现为以气道阻塞性通气障碍为特征的病理过程，使肺泡有效通气量不足，弥散障碍，肺泡通气与血流比例失调，肺内分流增加[3]，从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积，特别严重时，气道阻力极大，达5kpa，不能压入氧气，听诊双肺无呼吸音，出现“沉默肺”，发作急骤，病情凶险，如不紧急处理，或处理不当，常危及生命，其死亡率高达70%[4]。支气管痉挛症状需要和下面的症状相互鉴别。
（1）流行性感冒：起病急，有流行病史，除呼吸道症状外，全身症状如发热、头痛明显，病毒分离和补体结合试验阳性可鉴别。
（2）上呼吸道感染：鼻塞、流涕、咽痛等症状明显，无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。
（3）支气管哮喘：急性支气管炎病人如伴有支气管痉挛时，可出现吼喘，应与支气管哮喘相鉴别，后者有发作性呼吸困难、呼气费力、喘鸣及满肺哮鸣音及端坐呼吸等症状和体征。支气管痉挛的平时预防，应该做的如下几点：
（1）、积极控制感染：在急性期，遵照医嘱，选择有效的抗菌药物治疗。
（2）、保持良好的家庭环境卫生，室内空气流通新鲜，有一定湿度，控制和消除各种有害气体和烟尘，戒除吸烟的习惯，注意保暖。
（3）、加强体育锻炼，增强体质，提高耐寒能力和机体抵抗力。冬天坚持用冷水洗脸、洗手，睡前按摩脚心、手心，都有一定帮助。
（4）、在气候变化和寒冷季节，注意及时添减衣服，避免受凉感冒，预防流感。
气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛的最常见原因，气管插管过深可直接刺激气管隆突，或浅麻醉下行气管插管，吸痰等刺激咽喉部，均可引起反射性支气管痉挛[5]。由于支气管平滑肌受迷走神经和交感神经支配，刺激迷走神经能兴奋肥大细胞膜上的M 受体，增加鸟苷环化酶的活性，促进三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷，加速生物活性物质的释放，引起支气管痉挛。更为重要的是：气道上皮下富含迷走神经传入纤维，尤其在隆突部位，一旦受到机械刺激，很容易引起迷走神经兴奋，使支气管反应性过度增高，引起支气管平滑肌收缩，从而发生支气管痉挛。全麻过程中许多因素可诱发支气管平滑肌收缩，包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等。气道高反应患者对这些诱因更为敏感。呼吸道存在慢性炎症或有哮喘病史的病人，其迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛，此类患者称为气道高反应患者。Shnider 医师观察到全麻气管插管后6.4 %有哮喘病史患者出现哮鸣音，而正常患者只有2 %出现[6]。表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积，处理不当可导致死亡。
支气管痉挛开始发作，特别是出现“沉默肺”后，患者有呼气性呼吸困难，肺部听证出现哮鸣音，甚至单侧或双肺呼吸音消失，气管阻力增加，气道峰压升高，SPO2持续下降而ETCo2升高[7]，其紧急处理，应立即去除病因，其通气由机控通气改为手控通气，加压给氧，同时快速静注大剂量糖皮质激素，必要时静注茶碱类，症状不缓解者，可用氯胺酮加深麻醉，β受体激动剂给予雾化，肾上腺素分次静注以扩张支气管，如SPO2仍持续下降，应立即拔出气管导管，改面罩加压给氧，以降低气道应激性而缓解痉挛。
总之，全麻手术过程中，很多因素可诱发支气管痉挛，且大多数发生在气道高反应患者，此类患者良好的术前准备非常重要，同时应加强麻醉药的选择和麻醉管理，以降低支气管痉挛在麻醉中的发生率。
参考文献：
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论文作者:侯旭富,刘智光
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/5
标签：支气管论文; 气管论文; 患者论文; 气道论文; 平滑肌论文; 迷走神经论文; 沉默论文; 《健康世界》2016年第15期论文;