李艳会 高明林 安春荣（中国医大附属第一医院鞍山医院骨科 114011)
【摘要】目的 应用带血管交腹皮瓣移植修复治疗多指皮肤缺损34例﹙67指﹚，皮瓣全部成活。术后随访4个月～3年，皮瓣感觉恢复。方法 2009年7月～2013年7月对患者采用舒适护理，通过护士精心的心理护理，体位舒适护理，疼痛的规范治疗护理，严密的病情观察，功能恢复的舒适护理；有效的帮助患者减轻痛苦，最大可能的获得舒适，减少并发症，有利于手指功能的康复。
【关键词】皮肤缺损 ?交腹皮瓣? 皮肤移植? ?舒适护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0203-02
舒适护理是一种有效的护理模式，是一门综合性学科，它通过护理活动和舒适的研究，使人在生理、心理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度[1]。手外伤皮肤缺损由于有骨质、肌腱、神经和血管外露，临床治疗往往比较棘手，我院在治疗上应用交腹皮瓣修复皮肤缺损病人共34例，对病人进行舒适护理，取得良好效果，护理经验探讨如下：
一 临床资料
1.一般资料。患者43例，男31例，女12例；年龄18～57岁，平均32.3岁；致伤原因：梳棉机损伤19例，热压伤15例，挤压伤9例；损伤范围：左手17例，右手26例。
2.皮瓣的选择。选择伤肢同侧腹部皮瓣为皮源，根据受区情况选择皮瓣的厚度，皮瓣最厚可达腹部深筋膜浅层，最薄仅达真皮下血管网层。
3.结果。皮瓣柔软，颜色、薄厚与手部组织相似，外观较满意。皮瓣感觉功能恢复，手功能恢复良好，皮瓣全部成活。
二 手术后的舒适护理干预
1.体位的舒适护理。患者术后患肢需长时间固定制动，应将患肢肘腕部垫起，高于心脏水平面10～15cm，使手保持休息位，将腕部固定在病人腹部，皮瓣向上，保持蒂部一定的松紧度，使皮瓣中心区外露，利于观察。嘱病人卧床时应禁止患侧卧位，以防止肢体受压，影响血液循环，并定期按摩骨突及受压处，防止压疮发生，保持患者舒适的体位。
2.皮瓣血运的观察与护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后24～72小时易发生血管危象，且60%血管危象发生在24～48小时内，及早发现血管危象是维护皮瓣存活的关键之一，主要观察项目包括：﹙1﹚皮温的观察：皮瓣温度的高低，反应血液循环情况。术后移植皮瓣温度与健侧比应略高于1～2℃，若低于健侧3℃以上，则怀疑有血管危象，应及时报告医生处理。﹙2﹚皮瓣肤色的观察：皮瓣的颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标，观察时要注意用自然光线，应将烤灯移开或关掉，避免受到干扰，观察皮瓣颜色时，皮瓣上不要涂抹碘伏等消毒剂[2]，如皮瓣颜色灰暗甚至苍白，弹性降低，提示动脉血供不足，出现动脉危象[3]；如皮瓣色暗、发紫，肿胀、皮瓣张力高，皮纹消失，提示出现静脉危象。出现颜色改变时，应先检查有无敷料或血肿压迫并及时报告医生，及时换药处理或再次手术探查。﹙3﹚观察毛细血管充盈实验：正常情况下，用棉签轻压皮瓣处苍白，移去压迫2～3S内返红，若充盈反应慢﹥3s以上或消失，提示动脉血不足。
3.患者术后寒冷、疼痛的舒适护理。术后低温、疼痛等因素可引起交感神经兴奋导致神经性痉挛，持续剧烈的血管痉挛可导致血小板聚集，血栓形成，发生血管危象而影响皮瓣存活，故应注意保暖，给予舒适的环境，室温维持在24～26℃为宜。患肢用棉垫包扎，并用40～60W烤灯距蒂部30～50厘米持续照射,距离应适中，以免灼伤皮肤。术后照射5～7天止，保持皮瓣移植血管处于舒张状态改善血液循环。患者术后应给予镇痛治疗，特别是术后头24小时疼痛最激烈，易诱发血管痉挛，影响皮瓣血供，故应在病人感到疼痛之前，常规用止痛剂。具体方法为：运用数字法及笑脸法图谱评估患者的疼痛程度，根据评估的数字给予病人服用药物。如疼痛评分为5以上时，即给予口服科洛曲等止痛药，评估疼痛评分为7以上时应及时应用针剂注射，缓解病人的疼痛。现在主张在病人感到疼痛前，应予以止痛剂，可取得良好效果。现我病房已成立无痛病房，对病人的疼痛评估及治疗均做规范化，使病人在无痛的条件下舒适康复。香烟中的尼古丁等物质易造成吻合血管栓塞和痉挛，因此患者本人及本室人员禁止吸烟。
4.提供舒适的心理护理及生活护理。突然的意外伤害，因伤痛和功能障碍，影响患者的生活、运动、学习及工作，给病人心理带来痛苦和心理压力。为此对患者应热情接待，主动用关切的语言与病人交谈，鼓励患者说出心理感受、并根据病人需要提供疾病的信息，鼓励患者及家属制定护理计划，及时发现了解病人的所需，并加以解决，鼓励其积极配合治疗护理工作。患者患肢制动时间长，部分生活自理缺陷，故需协助患者做好生活护理，协助翻身，移动等，物品放置病人可取之处等，让病人心情舒畅接受治疗。
5.功能锻炼的舒适护理。要使每个病人都明确加强康复期功能锻炼，是手术成功的一个重要环节。应以不增加患者的痛苦为前提，让病人愉快地接受锻炼，它既可防止肌肉废用性萎缩，关节僵直，又可以早日恢复手的功能。交腹皮瓣术后的患者前臂及手部需固定在腹部，患者常感劳累、不舒适，患者关节会出现不同程度的僵直，因此应指导病人进行肢体功能锻炼。术后早期嘱患者自主活动未固定的手指，指导患者活动前臂及手部肌肉，伸屈腕、掌指、指尖关节，每次30分钟，每日3次。但要注意动作轻柔，在断蒂后，指导病人手部及前臂的主动及被动功能锻炼。在活动关节时应固定下一个关节，使关节有效活动，4W后，加大运动力度，使每日活动尽量达到最大的伸屈幅度，有力握拳，持续1～2分钟，然后有力伸手指持续2～3分钟，连续锻炼10次为1组，每天3～4组，在功能锻炼时应循序渐进，并且在病人疼痛允许范围内，或者康复后予以冷敷止痛，使病人舒适的做好康复，避免关节僵硬，肌肉萎缩等并发症发生。
三 体会
舒适护理是以整体化和个性化以及创造性为主要特点的全新护理干预模式，其能够有效降低患者的不愉快程度，从而使患者达到社会和生理以及心理状态上的共赢[4]。
交腹皮瓣修复病人，护理中应注意对皮瓣血运的观察，是否有皮瓣的蒂部扭转、肢体位置的摆放是否舒适，病室是否合适等；交腹皮瓣修复病人，手术后疼痛护理是治疗重点，如有镇痛泵应教会病人使用方法，对一般疼痛及时处理，使病人舒适的康复训练，断蒂后功能训练要在医师或康复师的指导下进行，并要持之以恒。本组病例通过以上病情观察、舒适护理、康复训练，确保了手术的成功和患者手功能的恢复。
参考文献
[1]萧丰富，萧氏舒适护理模式[M].台湾：华杏出版社，1998，5.
[2]杨华，张洁萍，董文君.一例桥式交叉游离背阔肌皮瓣移植术的围手术期护理〔J〕,中华护理杂志，2005,40（8）：584-585.
[3]魏玲.游离皮瓣移植的早期血运监测〔J〕,现代护理，2005,11（4）：278-279.
[4]张慧艳.手术室实施围手术期患者舒适护理的体会，中国医药指南，2010,8（27）：145-146.
论文作者:李艳会,高明林,安春荣
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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