武汉科技大学附属天佑医院骨科 湖北武汉 430064
【摘 要】目的：探讨关节面缝合法在髌骨骨折手术治疗中的意义。方法：回顾性分析我院2012年1月至2014年2月36例采用关节面缝合法手术治疗的髌骨骨折的资料。结果：随访6-18月，膝关节功能优良率95%。结论：关节面缝合法对于髌骨骨折手术治疗是一种操作简单，疗效确切的方法。
【关键词】关节面；缝合；髌骨骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0747-01
髌骨后面的关节软骨面与股骨髌面形成髌股关节。髌骨骨折为关节内骨折，如果修复不好，不能重建髌股关节的生物力学功能，可导致创伤性关节炎及膝关节功能障碍。2012年1月至2014年2月，我院采用关节面缝合法治疗II、V、VI型髌骨骨折36例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组36例中，男16例，女19例，年龄22-81岁，平均54.7岁。右14例，左20例，双侧1例。摔伤27例，车祸伤5例，打伤1例，高坠伤2例。其中3例为开放性骨折，其余均为闭合性骨折，4例膝前皮肤严重挫伤。按髌骨骨折的Rockwood分类[1]，II型14例，V型17例，VI型5例。伤后2h-12天手术。张力带克氏针钢丝固定22例，记忆合金髌骨爪固定14例。
1.2 手术方法：连硬外麻醉或腰麻成功后，取仰卧位，大腿近端上止血带，常规消毒铺巾。取膝前正中切口切开皮肤全层，适度浅筋膜下游离，切开髌骨表面筋膜，暴露骨折线。保护髌骨前方股四头肌腱膜，未完全分离骨块尽量保持其连接。自骨折断端间隙吸除关节腔内积血及骨碎屑。向上下或左右将骨折端翻起，查看骨折线边缘波及范围及关节软骨损伤情况，清理断端血凝块、纤维组织及骨碎屑。以大骨块为中心，逐步将较小的骨折块关节面直视下以直径0.8-1.5mm左右克氏针固定，最后拼接成两个主要的骨折块。大的剥脱关节面软骨原位缝合，小的颗粒状的予以清除。直视牵引下，将主要骨折块两边的关节软骨按骨折线形态对合，然后在断端间隙内，用2个0可吸收缝合线间断缝合，打结、固定对合良好的关节软骨及附带的少量松质骨，再将“V”形骨折块的两端完全合拢对合，点式复位钳加压并临时固定，缝合修复髌骨前方断裂的股四头肌腱膜，“荷包法”以7-10号丝线或肌腱线围绕髌骨周缘腱膜环形缝合打结，捆扎加固固定骨折块，最后依据骨折力学情况行克氏针张力带钢丝或记忆合金髌骨爪固定。术中C形臂X光机透视髌骨后缘对齐，无“台阶”影。拔除多余克氏针，探查修复其它损伤组织，被动伸屈膝关节检查髌骨位置及稳定程度，逐层关闭切口并充分引流。术后石膏托板或下肢膝关节支具固定1-2周，指导患者进行股四头肌等长舒缩锻炼及伸直抬高运动，活动髋、踝关节；4-6周后去除外固定，逐步行膝关节屈伸及负重活动。
1.3 结果：本组患者均获得6-18个月的随访，平均13.5个月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访期间拍摄膝关节正侧位、轴位X线片显示关节面平整、髌骨位置正常，并采用Bostman髌骨骨折疗效临床评分标准[2]进行膝关节功能评价，本组36例，优18例，良16例，差2例，优良率94%。
2 讨论
髌骨为人体最大的籽骨，对传递加强股四头肌伸膝力量、保护股骨内外侧髁软骨、维持膝关节的稳定等方面发挥重要作用。髌骨骨折后髌骨关节面治疗不当，不能很好的恢复关节软骨的平整，关节面磨损加重、退变加速，造成的创伤性髌股关节炎及膝关节疼痛、僵硬，会严重影响患者的工作及生活质量。
对于髌骨骨折Rockwood分类中的I型、III、IV型等骨折，骨折块有轻微分离，无明显移位，术中往往通过撬拨、点式复位钳钳夹或荷包缝合环形捆扎即可使关节软骨骨折线恢复平整，即使髌骨前侧留有少量骨质塌陷、缺损，对术后功能恢复也无严重的影响。但对于骨折碎块较多、大小不一、分离移位较大的II、V、VI型髌骨骨折，给术中关节软骨面的修复及后期减少创伤性关节炎的发生及延迟发生带来一定的困难。以往的手术中，我们常切开一侧髌旁腱膜，通过手指的触摸，感知髌骨后关节面的复位情况，或者通过屈膝，依靠股骨内外侧髁的顶压作用来恢复关节面的平整。这些方法，由于骨折端对合后临时固定不确切，关节软骨端仍然可以发生位移，往往在随后植入金属内固定的过程中发生再移位的情况，结果内固定上好后，关节软骨面再次出现“台阶”，或反复克氏针穿刺调整。既浪费时间，增加骨质损伤，又达不到良好效果。采用关节面缝合法缝合关节软骨及少量骨松质，以及随后的荷包样环形缝扎固定骨折块，使得最后置入金属内固定之前，既有效保证关节软骨面的平整对合，又保证了骨折块的初步固定，防止术中骨折端的再次移位，从而大大提高了手术操作的稳定性。整个操作过程，只须通过骨折断端翻开髌骨，不需要切开内侧或外侧髌旁腱膜及部分股四头肌和髌韧带翻转髌骨修复关节面，减少了对组织的损伤、出血及对髌骨血运的破坏，并减少了手术时间，大大有利于术后恢复。
在关节软骨面缝合过程中，如果股四头肌痉挛，骨折远近端分离移位严重，可在将近端骨折块穿克氏针向远端牵引[3]或将布巾钳夹持髌骨上股四头肌腱向下牵拉，使两骨折块在无张力下对位缝合，从而防止缝合线切割撕脱。另外粗丝线髌骨周围荷包样环形缝扎，对抗了髌骨周围软组织的牵开张力，使碎骨块向髌骨中心聚集[4]，这一步骤对于髌骨粉碎性骨折必不可少。总之，我们认为关节面缝合法对于髌骨骨折关节软骨的修复和术后康复具有积极的意义。
参考文献：
[1] Rockwood C A，Green D P，Bucholz R W，et al. Fractures in Adult. 4nd Ed. Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1996.
[2] Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J. Comminuted displaced fractures of the patella. Injury，1981，13：196-202.
[3] 徐恒雁，张德辉，王胜杰等.髌骨翻转复位近端牵引治疗粉碎性髌骨骨折疗效观察[J].山东医药，2010，50（18）：78.
[4] 唐三元，潘红明，陈庄红，等. 钢丝环扎法治疗髌骨骨折的远期疗效评价[J].中国骨伤，1995，8（5）：7.
作者简介：
赵志强（1975—），男，硕士，副主任医师，武汉科技大学附属天佑医院骨科，430064
论文作者:赵志强,张明勇,徐宁路
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：髌骨论文; 关节论文; 软骨论文; 膝关节论文; 肌腱论文; 环形论文; 术后论文; 《中医学报》2015年7月论文;