关键词：人为因素分析分类系统；误击误射事故；人为差错；安全启示
与防止航空器空中相撞一样，防止地面对空兵器或对空装置误射航空器也是航空管制的基本任务之一。本文引用人为因素分析分类系统（HFACS）模型对伊朗误击民航客机事故进行系统分析。
一.HFACS系统模型
1997年，美国的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基础上构建了人为因素分析分类系统（HFACS），并对“瑞士奶酪”模型中各层面的“漏洞”做出了具体定义。HFACS将人为差错划分为四个层次，第一层为处于最低层次的不安全行为层，第二、第三、第四层分别为不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织管理，其理论层次框架如图1所示。不安全行为层属于显性差错，其直接导致事故发生，第二、第三、第四层属于隐性差错，不安全行为的前提条件是直接导致不安全行为发生的主客观条件，不安全的监督和组织管理是导致事故发生的潜在根源。各层又细化为若干的影响因素，各影响因素又有具体的表现形式。HFACS从高层次开始向下逐层施加影响，并强调最高层次的组织管理对事故的影响作用。当各层次都同时出现差错时，系统的多层次防御作用失效，从而导致事故发生。
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图1 人为因素分析分类系统
二.伊朗误击乌克兰客机事故HFACS分析
1.事故经过
2020年1月8日，乌克兰国际航空公司一架波音737-800客机，航班号为PS752，计划从伊朗德黑兰伊玛目·霍梅尼国际机场飞往乌克兰首都基辅鲍里斯波尔国际机场，当地时间06:12从霍梅尼国际机场起飞，三分钟后，飞机高度8000英尺，出现通信中断且信号从雷达上消失，然后带着大火坠毁，机上176人全部遇难。1月11日，伊朗军方承认，坠机原因系地面“人为差错”操纵本国防空武器系统误击航空器致其坠毁。
图2 PS752航班起飞航迹图.png)
2.事故HFACS分析
不安全行为：（1）技能差错。伊朗军方人员错误地操纵防空导弹系统向民航客机发射了道尔M-1型导弹，击中飞机致其坠毁。（2）决策差错。防空导弹分队人员发现空中目标接近军事敏感区，立即向上级报告，其一切行动本应获得上级批准，由于通信故障原因未能得到上级命令，在仅仅只有10秒钟的决定时间内，最终做出了向空中目标开火的错误决定。（3）认知差错。“道尔”SA-15防空导弹武器系统本身无法区分空中目标性质，并且此阶段没有向该导弹阵地提供实时空中监视动态数据，发射车操作员仅仅通过自身武器系统雷达发现空中目标接近重要军事设施，无法进行准确敌我识别，误把客机当作敌方目标。（4）偶然性违规。当天凌晨0点左右，伊朗增派一个机动式防空导弹分队进驻，加强重要军事设施空中防护力量。该导弹分队由于情况紧急、时间仓促，在没有得到上级命令前提下擅自做出了错误的决定。
三.安全措施建议
误击事故发生在伊朗与美国之间出现矛盾摩擦，冲突升级演变为武装报复行动，各方军事力量高度戒备的背景下，由于一系列原因共同导致的结果。本文借助HFACS模型对伊朗误击客机事故的人为因素进行系统分析，根据分析过程和结果，提出以下安全措施建议，为后续的空中安全管理起到警示作用。
1.科学合理配置空地资源
资源配置是战略性行动，关系到国防安全的设施，必须立足整体、科学布局。科学合理选择重要战略设施地理位置，例如机场选址要评估可能对周边造成的影响，制定化解冲突矛盾的措施预案，规划航线避开重要核心目标，根据重要程度划设空中禁区或者限制区，从程序上消除安全隐患。
2.加强空中管控
空管部门借助多种手段实施对空监视，着重关注重要战略目标上空的航空器，实施空中交通管制。当地区局势紧张，空情态势复杂，有必要可实行净空管控；既要维护空中秩序，也要有敌我识别的有效措施，战时集空管空防一体，掌握在空每一架航空器动态，为防空武装力量提供实时空情数据，出现不明空情第一时间报告，减少错误判断，降低误击事故风险。
3.提高人员应急处置能力
造成事故的直接原因在于人为差错，在紧急情况下表现低于平时，往往更容易出现错漏。定期组织特情处置演习，训练心理素质，培养在特殊情况下的情景意识，加强预判能力，丰富应急情况处置经验，强化学习培训增加相关业务知识储备，注重岗位实践磨砺，选拔胜任的班组人员，制定完善的备用预案，有助于减少人为错误的出现。
4.引进先进技术设备
良好的技术环境有助于减少安全隐患。引进先进的空中监视技术，改进地面对空武器装备的雷达性能，及时确认空中目标的信息，从而保证判别的时效性和准确性。加强指挥通信系统建设，及时更换老旧的通信设施，检修容易被破环的线路，完善备用方式，保证信息畅通。为重要目标配置信息化程度高、可靠性高的武器系统，掌握行动主动权。
5.严格组织管理
规章制度的执行程度直接影响行动的实际效果，最不应该出现的就是人员违规操作所造成的人为差错。根据人为差错导致的问题，及时修订和完善相应的制度法规，建立健全责任追究处罚制度，比如由于不听从命令或者擅自违规行为造成恶劣的后果，应加重处罚追责，开展警示教育吸取教训。既定规章制度执行力不足是当前需要解决的一个重要问题，因此要严格组织指挥程序，强化命令执行，注重在日常建设中加以贯彻，强化军队的纪律性和执行力。
6.借鉴国外运行机制
随着信息化时代不断发展，空中安全管理的重要性将进一步加大。在此背景之下，吸收世界其他国家的经验，借鉴好的措施，结合地缘政治、战略效能以及社会发展等多方面因素，推动自身空管体制改革，改进原有机制出现的漏洞和不足，使空管体制在服务发展的同时提高安全管理水平。
四.结论
本文引用HFACS模型对伊朗误击乌克兰客机事故进行了系统分析。首先从理论层面，HFACS模型是“瑞士奶酪”模型的实践深入，依照先分析显性差错再逐层深入到隐性差错的思路，系统剖析人为差错的真正致因。然后从分析过程，借助HFACS模型分析伊朗误击乌克兰客机事故，挖掘出了从一线操作人员错误决策，到技术环境导致指挥通信中断，再到组织过程管控不力等多方面的原因，结构合理，层次分明，提供了一种科学的事故案例分析方法。最后从分析结果，HFACS模型找出的人为差错，特别是组织管理层差错，较为客观的分析了导致事故的深层原因，提出了适当的安全措施建议，起到了相应的警示作用。
参考文献：
[1]吴亚荣等.飞行安全与防相撞[M].北京:蓝天出版社,2018.
[2]秦保鹿等.防相撞不安全事件分析[M].北京:蓝天出版社,2016.
[3]Qin B L,Zhang L Q,Cui H L.et al.Analysis of mid-air collision accidents and incidents[M].Beijing:Blue Sky Press,2016.
【作者简介】徐有鹏（1996.10-），男，汉族，四川省内江市人，空军工程大学空管领航学院任职培训学员，主要研究方向：空中交通管制。
论文作者: 徐有鹏1,张亮2,王硕3
论文发表刊物:《科学与技术》2019年第22期
论文发表时间:2020/4/29
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