任瑞萍 王新文 卢云
（新疆省奇台县人民医院麻醉科 新疆 奇台 831800）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0081-03
谵妄是指患者在经历外科手术后出现的，一种急性短暂时性中枢神经系统功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠—觉醒周期紊乱为特征[1]。临床过程呈波动性，其典型特点是昼轻夜重。由于术后谵妄发病因数和机理复杂，常常到行为问题相当明显才引起重视，术后谵妄的发生对患者预后会产生不良影响，如住院时间延长，增加患者术后死亡率、及增加术后早期认知功能障碍、如导致患者带来各种困扰、生活质量下降。因此，充分认识其危害，并针对性采取措施预防。
1.麻醉药与术后谵妄关系
1.1抗胆碱能药物
麻醉药物通过作用于中枢的功能相近的神经元，不同的麻醉药作用不同的受体，包括兴奋性和抑制性受体，引起术后谵妄。神经递质学说中胆碱系统被抑制可能是术后谵妄发生的重要机制。多巴胺系统或五羟色胺系统过度激活均可导致谵妄状态。麻醉中使用不同药物通过作用不同的离子通道影响神经中枢功能。从而发现麻醉药物引发术后谵妄的神经病理机制尤为重要。制定最优麻醉方法，减少患者痛苦。
1.2患者术后谵妄发生除与患者的年龄、基础意识状态、疾病本身相关外，还与麻醉有一定关系。抗胆碱药物可引起术后谵妄[2]。如阿托品、东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚均可诱导术后谵妄，阿托品和东莨菪碱诱发谵妄静脉给于毒扁斗碱后迅速好转。格隆溴銨作为四元化合物不能像阿托品或东莨菪碱那样通过血脑屏障产生中枢神经症状。当老年患者需要抗胆碱能药物作为术前用药时格隆溴铵是一个可选择的药物。建议围术期应可能避免使用抗胆碱能药物，必须使用时也应选用通过血脑屏障较少的药物（血脑屏障通透率，长托宁＞东莨菪碱＞阿托品＞格隆溴铵）
1.3为什么抗胆碱能药物可以诱发谵妄？
乙酰胆碱是觉醒和意识通路中的关键递质。术前经静脉给药术后出现谵妄麻醉药物作用于中枢神经系统的一些作用相近神经元。这类神经元大部分却通过突触后躯体门按控离子通道发挥功能。作用于兴奋性受体或抑制性受体。丙泊酚对r—氨基丁酸受体有作用。氯胺酮作用于兴奋性。氨基酸 N—甲基—D—天门冬氨酸 。阿片类药物对乙酰胆碱。腺氨酸和多巴胺受体均有作用。吸入麻醉药物影响多个离子通过受体。麻醉药物对神经中枢离子通道作用多样性和复杂性提示麻醉药物与麻醉中枢神经胆碱能系统的关系最为重要。
阿托品和盐酸戊已奎醚都是麻醉中药物。临床上对于高龄或存在术后谵妄高危因数患者。应该酌情使用此类抗胆碱能药物。
1.4苯二氮卓类药物
对于谵忘高危患者，该类药物的使用会导致谵妄发生风险增加[3]。对于普通的谵妄患者，该类药物的使用往往会使患者意识混乱加重躁动加剧。因此不推荐常规用于谵妄患者的治疗。
1.5麻醉性镇痛药物
哌替啶较其他阿片类药物更易诱发术后谵妄，这可能与肾功能受损患者哌替啶能够积蓄和代谢产物具有抗胆碱能药物特性有关静注较安全。
2.术后谵妄危险因素
术后谵妄发生往往与危险因数存在有关。如术前危险因数包括：年龄偏大 、吸烟、术前躯体功能状态较差、抑郁、血钠、血钾和血糖水平异常、白蛋白水平≤4g／ｄＩ。术中危险因数包括：术中失血过多或输液过多会导致血液稀释，血红蛋白＜10ｇ／ｄＩ或血细胞比容＜30%，血液氧和以及运输氧的能力下降，易使中枢系统术中发生低氧。中枢系统递质对低氧敏感，轻度低氧可使脑内乙酰胆碱减少。手术时间的长短、不同手术类型与术后谵妄发生有一定的联系。术中麻醉的管理避免麻醉过深、减少术后认知功能损害谵妄的发生。对于神经阻滞和丙泊酚镇静的老年患者，术中维持浅镇静比深镇静更能减少术后谵妄发生，建议老年患者术中进行麻醉深度监测，避免麻醉或镇静过深[4]。术后危险因数包括：红细胞压积小于30%和是谵妄的独立危险因数，疼痛、可严重影响术后患者的睡眠，致使患者睡眠—周期紊乱。睡眠剥夺均能促使谵妄发生。疼痛的严重程度与谵妄的发生率密切相关，减轻术后疼痛可以降低谵妄的发生率，术后谵妄一般在第2—7天发生。这可也与病情危险因数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆外科手术时间>3小时、术后低氧血症和电解质紊乱。手术创伤大，时间长，患者缺血缺氧的可能性就越大，应激反应越重，中枢去肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素—乙酰胆碱平衡失调、引起大脑异常兴奋，导致谵妄发生[5]。病因等之间相互作用。相互影响有关。术后第2天几乎所有炎症和分解代谢反应都达到了高峰。大约要6—7天后才能回到基础水平。
3.对本病预防
3.1对择期手术的患者，药做好充分的术前准备。对于急诊手术的患者，要尽量缩短恶性刺激对机体造成的心理和生理上的伤害时间。纠正术前存在的代谢紊乱，控制血糖、及时发现并处理脱水或液体过负荷、低氧血症。
3.2加强术前访视及谈话。对病人进行耐心细致解释工作以消除恐惧心理。
3.3术中合理选择麻醉用药。减量或停用苯二氮窧类、抗胆碱药、抗组胺药、和哌替啶。减量或停用其它药物，以减少药物间相互作用和副作用。在病情许可的情况下。尽可不用引发谵妄药物。
3.4术后充分镇痛。常规使用对乙酰氨基酚或NSAIDs药用小剂量阿片类药物治疗残留疼痛，避免使用哌替啶。
3.5保证患者充分睡眠，非药物措施改善睡眠，减少环境噪音。加强呼吸循环管理。
4.术后谵妄原因分析
4.1术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及代谢的炎症状态呈正相关。也与手术创伤的严重程度相关。
4.2老年患者机体适应能力明显降低。调节系统可靠性减少，对应激源敏感性增加以及术前合并有不同程度心脏血管及呼吸。泌尿，消化系统合并症。麻醉手术后。可导致以上系统损害加重。另外心理素质较差。患者术前就伴有不同程度的紧张。焦虑。再加上医疗治疗伤害刺激以及术后疼痛的刺激和术中麻醉药物影响。从而引发谵妄状态出现。
术前紧张 ：-患者紧张恐惧心理是引发术后谵妄重要因素，如：患者术前非常紧张惧怕手术失败，甚至会想到死亡。忧虑过度、造成晚间失眠、性格内向一般对患病心理压力大，容易产生急性应激反应。
4.3疼痛是术后谵妄的危险因数之一，但临床上一直未得到足够的重视。疼痛是患者机体产生的伤害性刺激的反应，患者持续不断的疼痛可导致紧张、焦虑、恐惧等、神经内分泌功能的改变，直接影响患者睡眠时间和睡眠质量。完善有效镇痛是预防谵妄发生必要措施。
4.4由于手术创伤引起失血、体液丢失。造成的器官损伤，进一步可以引起电解质、内分泌等环境改变。另外炎症因子的释放等众多因数均可造成老年神经系统的损伤和功能障碍。患者的生理内环境破坏。老年人自我调节功能减退。不能及时调节内环境稳定，可出现异常应激反应导致谵妄发生。
5.结论
综上所述，基于本文对术后患者发生谵妄危险因素的初步研究，一般认为原因是综合性的，如患者年龄、受教育程度、术前有无心血管及呼吸系统合并症、手术类型、麻醉药物、水电解质酸碱紊乱、术后疼痛及体内代谢产物蓄积等有关。对择期手术的患者，药做好充分的术前准备，筛查高危因数如高血压、糖尿病等病并予以纠正。在围术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，改善低氧血症，积极维持患者的水、电解质和酸碱平衡。完善术后疼痛治疗。保证患者睡眠充分。尽管其机理尚未完全明了，但与患者心理变化和外科手术应激麻醉因数有诱发有着重要的关系。谵妄的预防和处理目前并没有明确有效的措施，只要根据原发病、患者生命体征和谵妄发生时的症状进行对症处理。
【参考文献】
[1] Dingnostic and Statistical Manuai of Mental Disorders.4th ed.Washington,DC American Psychiatric Associaton.1994
[2] Bellani AE,Rodola F,Cannelli G,et al.Intravendous premedication with atropine and posanesthetic dedinium.Report of two cases Riv Eur Sci Med Famaool.1991,
[3] Pandhanripande P,Cotton BA,Shintani A,et al,Prevaliyium in surgieal and trauma inteensive eare for development.J Trauma,2008. 65(1)：34-41
[4] Sieber FE,Zaknrya KJ,Gottschalk A,et al.Sedation depth duning spinal anesthesia and the development of postoperative delirum in elderly patients undergoing hip fracture repair Mayo Clin Proc,2010
[5]刘金虎 岳云 老年非心脏手术患者谵妄危险因数分析， 临床麻醉学杂志。2009,25（2）
论文作者:任瑞萍,王新文,卢云
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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