【摘要】 小儿慢性咳嗽是指4周以上持续或反复发作咳嗽（1），咳嗽为其主要或唯一症状。不伴有肺部其他症状或体征，不伴有慢性基础疾病，胸片X线检查无明显异常。传统常规的抗感染、止咳治疗往往无效。由于其病因复杂多样，不同年龄段儿童的病因存在差异，故临床医师对该病的认识不足。患儿常规被给予口服或静脉输注抗生素，多数为长期反复使用抗生素，对患儿造成一定的伤害。现将我院门诊近2年的126例慢性咳嗽的病因进行分析。
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0067-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年11月—2016年11月，我院儿科门诊诊治的患儿中以咳嗽为主要或唯一症状，且持续时间大于4周者共126例，其中男84例，女42例，6个月～1岁的24例，1～2岁36例，3～6岁40例，6～10岁26例。
1.2 诊断方法
对选取的病例均详细询问病史，仔细体格检查，排除先天性心脏病、先天性肺发育不良、营养不良、原发性免疫缺陷病等基础疾病的慢性咳嗽病例。而且对每一位患儿详细询问患儿的过敏史及家族史、胸部X线片或肺部CT、血清血检查、血常规、C反应蛋白、肺炎支原体检查、结核抗体检查、考虑腺样体肥大者由耳鼻喉科会诊协助诊断。特殊检查：过敏原、肺功能等
1.3 病因统计
反复呼吸道感染或感染后咳嗽48例（RRTIs）、上呼吸咳嗽综合征（UACS）36例、咳嗽变异性哮喘（CVA）22例、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、心因性咳嗽各4例、其他因素3例、特异性咳嗽15例。
表1 各年龄组病因分类及例数
1.4 治疗
主要包括病因治疗、诊断性治疗和对症治疗3种。反复呼吸道感染或感染后咳嗽、特异性咳嗽给予控制感染性治疗；胃食管反流给予抗组胺药物口服或滴鼻对症；上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎，给予吸入皮质激素及支气管扩张剂；胃食管反流给予抬高体位、口服奥美拉唑及促进胃动力药物；气管异物使用支气管镜取出；心因性咳嗽给予安慰剂加心理辅导。
2.讨论
慢性咳嗽在儿科比较常见，而且病因比较复杂，是涉及多系统的临床问题，有些患儿咳嗽症状不重而未引起重视，很多患儿可表现为夜间或清晨的咳嗽，很多家长就凭经验给患儿口服用抗生素及止咳药，有的医生就诊时由于对此病的认识有限，往往诊断为“支气管炎”、“慢性咽炎”等而给予抗生素，效果不佳时常予以频繁更换抗生素或多种抗生素联合应用，而很多患儿也由于慢性咳嗽而奔波于不同的医院。
反复呼吸道感染（RRTIs）是小儿慢性咳嗽最常见的病因，本文126例患儿RRTIs48例（38.1%）。RRTIs或感染后咳嗽患儿，多有明确的呼吸道感染病史，单纯咳嗽或有少许黏痰，少数初期伴有短暂的发热，检查有鼻塞、咽、扁桃体充血等体征，经改善温、湿度环境，调整抗生素、抗病毒对症治疗等处理后痊愈或症状基本消失，少数抵触治疗，亦自愈。[2]本文UACS36例居第二位，一般表现为发作性或持续性咳嗽，鼻后滴漏感及咽后壁黏液附着感，经常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽痒；检查见咽后壁滤泡增生、鹅卵石样等咽炎表现，鼻窦炎X线片或鼻窦炎CT示鼻窦黏膜增厚，窦腔模糊不清或有液平面等鼻窦炎表现，通畅局部用药有效。
CVA是一种特殊哮喘类型，本组中占比10%。比较常用的诊断依据是：（1）发作性或持续性咳嗽超过1个月；（2）夜间或晨起时多，干咳或少许白色黏液痰；（3）抗生素治疗无效；（4）支气管舒张或激发试验阳性或最大吸气流速日间变异率≥20%；（5）可能伴有遗传史或其他过敏史。凡临床检查无明显阳性体征，抗生素常规治疗无效，用支气管扩张剂有效者，可考虑之。诊断明确后，予支气管扩张剂及激素治疗。
RRTIs、UACS、CVA可由单一病因引起，约占73%～82%，也可由多种病因所致，占19%～62%，其中由感染直接或间接诱发最多，感染源大多不明，而特异性咳嗽是指如支原体、结核、军团菌等特殊或明确的病原学感染所引起的长程咳嗽，伴或不伴有发热、中毒症状及其他脏器受损的表现，可通过流行病史、接触史、胸片及病原学检查来诊断。在年龄分布上，上述四种主要病因均以婴幼儿居多（48.3%），这与此年龄段儿童的免疫功能及气道解剖结构特点有关；资料显示UACS、CVA比例占36.7%，其中过敏性鼻炎、哮喘等主要病因与季节密切相关，说明儿童性慢性咳嗽有着明显的频率分布的季节差异，这些均对疾病的诊断分类以及防治提供参考价值。
GERC引起患儿慢性咳嗽较多见，但确诊人数不高，可能与小儿叙述能力不强、家长及患儿不易接受胃镜及相关检查，以及医务人员对本病认识不足等因素有关。GERC主要是由于胃内容物直接吸入或间接刺激引起支气管收缩或反应性增高，导致气管反复感染，除发作性或持续性咳嗽外，常伴上腹不适、疼痛、反酸、胸骨后烧灼痛等消化道症状，婴幼儿常于夜间啼哭、咳嗽、平时易呕吐；可行上消化道造影、胃镜或食管24h pH值监测以甄别。明确后予以胃动力及抑制胃酸等抗反流治疗有效，亦可作为诊断性治疗。
EB多由粉尘、霉菌、蘑菇孢子等引起，是以气管和支气管壁存在明显嗜酸粒细胞浸润为特征的一种病理状态，参与多种呼吸系统疾病的发生，与支气管哮喘有共同病理过程，且与UACS和GERC均可表现为诱导痰或支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞增多（可应用高渗盐水诱导痰液检测嗜酸粒细胞计数≥3%），但EB与哮喘特别是CVA最主要区别在于肺功能及气道反应性正常，支气管激发试验阴性即支气管扩张剂无效；吸入或口服激素治疗有效，故需同时具备上述条件方可作独立诊断。
本组中4例心因性咳嗽诊断相对应困难，多有生活环境及心理因素背景，咳嗽以白天明显，单声咳，无痰，转移注意力或玩耍消失，情绪低落或紧张时加重，ACCP建议，诊断须排除其他疾病并经过行为干预或心理治疗后，咳嗽得到改善而最终诊断。不常见的慢性咳嗽包括误吸奶汁（呛奶）、微细气道异物及多发性抽动症等，往往有明显误吸及抽动症起因，并有支气管镜等手段加以明确。本组中有一例是由于血管环压迫引起慢性咳嗽，本病例梓生后不久即出现喉鸣、咳嗽、喘鸣，在当地医院及某儿童医院诊断为“支气管哮喘”治疗数年，9岁时经心脏彩超诊断为血管环，对于小婴儿反复咳嗽应注意先天发育的问题。
总之，小儿慢性咳嗽是一种常见呼吸道疾病，病因复杂多样，常见的原因有咳嗽变异性哮喘，支原体、衣原体感染，哮喘，呼吸道细菌病毒感染，上气道咳嗽综合征、胃食管反流性疾病、嗜酸粒细胞支气管炎、心因性咳嗽等，应积极查找慢性咳嗽的病因，根据病因采取相应的治疗措施，避免长期盲目使用抗生素和镇咳治疗，更应慎用吸入或全身皮质激素治疗，可以提高患儿的治疗效果，改善患儿生活质量，预防和控制咳嗽的再次发病，改善患者的预后。
【参考文献】
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）[J].中华儿科杂志，2008,46（2）：104-108.
[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念的临床概念和处理原则[J].中华儿科杂志，2008，46（2）：108-111.
论文作者:张艳萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
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