首都医科大学宣武医院血管外科ICU 100053
【摘 要】报告了应用人工血管搭桥治疗63 例锁骨下动脉窃血综合征患者的术后护理。术后严密监测伤口引流量，监测血压，需密切观察双上肢血压，及患肢桡动脉搏动情况、头部缺血改善情况、皮肤温度及色泽的变化情况，以便早期发现是否有急性血栓形成。术后抗凝治疗，术后监测出凝血时间及凝血酶原时间，注意有无伤口血肿及颈部血肿发生，上肢运动、感觉功能障碍。本组63例搭桥术后患者，无1例死亡，无明显并发症发生。
【关键词】锁骨下动脉窃血综合征；手术；手术后护理
【中图分类号】R473.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0861-02
锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)因锁骨下动脉（subclavian artery，SA）近端狭窄或闭塞而引起同侧椎动脉血液逆流造成椎-基底动脉灌注不足的一组现象，临床上表现为肢体供血不足和脑供血不足的症状[1]。近年来，腔内支架成形治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞技术迅速发展[2]，但部分腔内治疗失败或无法行腔内治疗的患者,仍需选择外科手术治疗。我院自2007年1月至今期间采用外科搭桥手术治疗锁骨下动脉窃血综合征63例，现将患者术后护理报告如下
1 临床资料
1.1一般资料 本组病例共63例。男性42名，女21名，年龄25岁～65岁，平均45±2.6岁。主要表现：一侧上肢乏力、麻木23例，上肢皮温低33例，一侧桡动脉搏动弱27例，无脉8例，头晕或一过性晕厥12例。病程1个月～7个月。所有患者经血管造影检查证实锁骨下动脉狭窄或闭塞，并发高血压3例、并发糖尿病5例。
1.2手术方法
1）动脉—锁骨下动脉旁路术：本组采用颈动脉—锁骨下动脉旁路术治疗SSS20例，其中用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)人工血管架桥l6例，自体大隐静脉架桥4例。手术均在全麻下进行，显露出锁骨下动脉及颈总动脉后，肝素1mg／kg静脉注射，先将人工血管与锁骨下动脉闭塞处远侧行端一侧吻合，再部分阻断同侧颈总动脉行人工血管与颈总动脉端一侧吻合[6]。用人工血管架搭建一座“桥梁”，让血液可以绕过闭塞的动脉“灌注”腋动脉以下的组织，从而改善缺血组织的血运状况。
2）腋-腋动脉旁路术：腋动脉－腋动脉旁路术是采用移植物从胸骨上部的皮下隧道，在左右腋动脉之间进行架桥。本组采用腋动脉－腋动脉旁路术治疗SSS 43例。
2 转归
术后均行彩色多普勒超声检查[6]显示:63例患者患侧锁骨下动脉血流改善明显，椎动脉血流部分正向（18例）。术后患者临床症状明显缓解。SA开通后可触及患侧的桡动脉搏动，患肢皮温转暖，麻木、乏力症状逐渐缓解，双上肢血压差小于20mmHg。术后6个月随访，63例患者症状恢复效果较好，头晕及上肢缺血症状改善。
3 术后护理
3.1 一般护理
3.1.1严密监测生命体征：术后返回监护室，严密监测患者的生命体征，包括呼吸，心率，血压的变化，维持血压、心率稳定，并严密监测每小时伤口引流量，观察有无出血、血管损伤，神经损伤，以及要观察动脉供血、静脉回流、周围神经、肢体运动，感觉；颈动脉手术，还要观察有无面神经损伤，有无舌下神经损伤等。连续检测血气分析及电解质的变化。采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是血压，需密切观察双上肢血压，及患肢桡动脉搏动情况，以便早期发现是否有急性血栓形成必要时可采用“便携式多普勒超声”探测双侧肢体血运情况。主要观察双上肢血压情况，术后24～48h血压常有波动，收缩压应保持在120～160mmHg，舒张压保持在60～90mmHg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。
3.1.2注意观察远端动脉搏动恢复及肢温的变化 远端肢体血供的改善是手术成功的指标，但有时因血管痉挛，循环血容量或动脉硬化等因素，肢体远端动脉不能触及，应综合分析。同时应注意观察患肢疼痛、肤色、感觉平面、手指、腕关节活动等情况，术前、术后加以对比。。本组围手术期1例腋-腋动脉人工血管架桥患者回病房后3h发现患侧上肢远端缺血较术前严重，桡动脉搏动较对侧弱，诊断为一侧人工血管内血栓形成，经切开取栓后恢复通畅
3.1.3精神状态和神经功能监护：卒中为突然出现的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、言语不清、智力障碍为主要特征。特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素。术后应严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情况。对于颈动脉—锁骨下动脉旁路术术后病人，应注意有无神经损伤并发症发生，应注意有无饮水呛咳、声音嘶哑等症状，一旦发现异常及时通知医师处理。本组1例术后出现脑缺血症状，1周后恢复正常。
3.1.4伤口护理：因为手术部位较深，须分离胸大肌肌纤维，切断胸小肌，因此发生术后渗血的情况比较多，应注意严密观察伤口敷料情况，有无渗血、血肿、淤斑，敷料潮湿及时给予更换，发现渗血较多时及时报告医生给予处理，并告诉患者如出现头晕、心悸等不适症状要及时报告医护人员，以防出现失血性休克。每15～30分钟测双侧桡动脉搏动1次，观察双上肢皮肤色泽和温度，若出现桡动脉搏动细弱、皮肤温度低、伤口渗血倾向应立即通知医生处理。颈动脉—锁骨下动脉旁路术后患者应注意有无颈部伤口出血发生，因为由于短期大出血，可以造成患者术后气管压迫，呼吸困难，窒息死亡。所以颈动脉—锁骨下动脉旁路术术后为防止因出血血肿压迫气管而导致患者出现呼吸困难，需密切观察患者的伤口引流液量的改变，为抢救及时，患者常规床旁准备气管切开无菌包。
3.1.5术后抗凝药物的应用：术后抗凝药物的应用直接关系到手术的成败。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此术后常规使用抗凝治疗，患者回病房后根据医嘱给予肝素静脉泵入，术后第一天开始口服华法林，与肝素静脉泵交叉使用3～5天，将活化部分凝血激酶时间APTT（activated partial thromboplastin time）调整在正常值的1.5～2.5倍，同时监测国际标准化比率INR（International Normalized Ratio）至1.8～2.5之间停用肝素[5]。在使用抗凝药物期间，应严密观察凝血情况，延长局部按压时间，预防皮下出血。术后严密观察皮肤黏膜有无出血点、大小便的颜色及其他脏器有无出血征象。如患者出现皮肤大片淤斑、牙龈出血、血尿、消化道出血或拔针后针眼血流不止等出血倾向时，应及时报告医生，给与相应处理。遵医嘱给予沙袋压迫时，需严密观察有无活动性出血及皮下淤紫，并及时准确记录。给患者治疗时尽量避免多次穿刺，常规给予静脉内置管，拔针后应告知患者按压穿刺点5min，一旦出血，立即用手指用力压迫，压迫点为穿刺针眼近心端1cm～2cm处，压迫时间为15min～20min（凝血功能差或术中肝素化凝血时间延长者压迫时间应适当延长）[7]。
3.1.6术后康复指导：术后早期协助患者进行肢体锻炼防止静脉血栓的形成，指导患者的正确活动，避免患侧肢体超负荷运动，因为手术有胸大肌的损伤和胸小肌切断，早期是不能过多活动，特别是禁止做扩胸运动，不能过度上肢外展、背扩。要求患者戒烟，香烟中尼古丁和烟碱长期刺激交感神经而使血管痉挛、收缩压升高,一氧化碳对血红蛋白高度亲和易引起氧缺乏,并促进血小板聚集、增加血液黏滞度,导致脂质代谢改变和动脉硬化。有文献报道,锁骨下动脉窃血综合征与吸烟关系密切。因此,术前鼓励患者戒烟,术后劝说并监督患者尽量不吸烟,可减少发生该病的危险因素,降低复发率。
3.2 并发症护理
3.2.1伤口渗血及血肿：患者术中常规肝素抗凝，术前多选用抗血小板凝集药物，术后也常规抗凝，但术后切口处出血以致形成血肿的发生率低。但是当血肿增大到一定程度时可产生严重后果，后期也有可能成为感染病灶。故术后严密观察伤口局部情况，特别注意伤口渗血情况，保持引流管通畅。护士严密注意颈部伤口情况，及时发现有无血肿，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏等，以免增加外部的压力诱发出血。本组病例均未出现出血及皮下血肿。
3.2.2术后高血压、低血压：术后高血压和低血压通常由血管壁张力的改变引起的，外周血管收缩或术后心功能不全，再加上手术治疗使患者的循环发生了一定的改变所引起，也可为术后患者精神紧张以及伤口渗血血肿所致。护士应严密监测血压的变化，每15～30分钟测量一次，及时通知医生，及时调整用药。在应用升、降压药物期间需严密观察血压变化，以良好的控制血压，防止脑出血或脑梗塞的发生。本组患者有3例术前合并高血压，收缩压波动在170～210mmHg，舒张压波动在95～110mmHg。虽然术前按时服用降压药，将血压控制在正常范围内，但由于术后情绪紧张，加之动脉血运重建，使患者循环发生了一定的改变，造成血压波动。本组3例高血压患者2例术后出现血压升高，比术前服药后高30～40mmHg，均经过静脉泵入硝酸甘油等药物将血压降至正常水平，以后改为口服降压药维持血压。
3.2.3术后臂丛、迷走神经损伤：由于锁骨下动脉及腋动脉与臂丛神经密切而复杂的解剖学关系，手术时体位不当可引起臂丛神经损伤术中采用上肢过度外展位(90°或＞90°)、上肢外展、伸展、外旋位固定于外展板上或头向对侧旋转并侧屈位等均可因臂丛神经受牵拉或压迫而引起损伤。出现部分手指指腹麻木，伸肌群肌力减弱，肢体温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性等，一般病因解除后可恢复。护士应帮助患者进行被动活动，注意肢体关节的功能训练,并注意功能位的维持，进行必要的心理辅导。术后颈丛迷走神经损伤多由于颈动脉解剖时候损伤，表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，护士应注意观察患者有无上述症状，通知医生及时处理。本组1例颈部手术后出现同侧喉上神经损伤症状，2个月后消失。
3.2.4预防人工血管感染 人造血管、移植血管术后一旦并发感染往往意味着手术失败，严重者可危及患者生命。因此术前应控制局部及全身感染，术中、术后常规应用抗生素5～7天，术后应注意观察旁路“路径”及术口是否有红肿热痛，局部是否有压痛，术后3～5天体温仍未恢复正常等，若有上述情况，应及时报告医师给予处理。本组病例均未出现人工血管感染症状
3.3 出院指导
3.3.1指导患者坚持抗凝治疗 嘱患者出院后一定要遵医嘱继续服用华法令，不能随意停用或漏服，重要的是要向患者交代服用药物的目的及重要性，避免间断不规律的用药，以取得患者的理解和合作[3]。
3.3.2告知患者口服华法林药物注意事项：减弱华法林的抗凝效果的食物：许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。增强华法林的抗凝效果的食物：有些食物可增强华法林的抗凝效果，如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用；葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强；芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。
3.3.3嘱患者坚持进低脂、清淡饮食，禁烟，减轻血液粘滞度。加强身体锻炼，加速周围循环的血液流动，减少血栓的形成。
3.3.4指导患者增强自我防护意识，防止跌碰伤、摔伤，刷牙时用软毛刷，动作轻柔。不要抠鼻。减少黏膜受损。若有牙齿出血、鼻血、黑便、尿血、皮下瘀点、瘀斑、女病人月经过多等情况，应及时来院复诊。
3.3.5嘱患者定期复查:术后第1个月门诊复诊1次,1年内每3个月复诊1次,1年后每6个月复诊1次[4]。主要检查内容有:血小板计数、凝血功能、多普勒超声检查观察脑血流改善及人工血管通畅情况。
参考文献：
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[3]刘少霞，郑淑梅，蔡虻.1例颈动脉内膜切除术病人的护理.中华护理杂志，2003，38（5）：385-386
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[7]顾英，木子主编。窃血综合症治疗的围手术期护理。临床医学，2010，5（23）
论文作者:伏蕾
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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