胡俊生 张继朝 李东方 许立 石荣剑
【摘 要】 目的 探讨并了解同指近、中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣在修复指端缺损中的比较分析。方法 2010年3月至2015年11月，分别采用近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣及中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣分别修复指端组织缺损共计24例，并对两者术中设计 术后处理及愈合效果进行比较分析。 结果 术后14例近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣均完全良好成活，10例中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣完全成活7例，2例痂下愈合，一例供区植皮部分坏死 肌腱外露，换药后瘢痕愈合，其中一例术后坏死，二期行腹部皮瓣修复。经过6个月~1.5年（平均13个月）的随访，两组外形和功能无差异。结论 两组皮瓣修复指端缺损远期外形及供区功能无显著差异，近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣较中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣成活顺利，安全，供区并发症少。
【关键词】 同指； 带蒂皮瓣； 修复
The same finger, pedicle refers to the inherent artery dorsal skin flap in repairing finger tip defect of comparative analysis
【Abstract】 Objective to explore and understand that nearly, the pedicle flap in repairing finger tip refers to the inherent artery dorsal branch defect in the method of comparative analysis in March 2010 to November 2015, with nearly pedicle refers to the inherent artery skin flap and dorsal branch of pedicle refers to the inherent artery dorsal branch flap to repair tissue defect in the finger tip a total of 24 cases respectively, and postoperative treatment and healing of both intraoperative design effect comparative analysis.Results 14 cases of postoperative close quarter pedicle refers to the inherent artery dorsal branch are completely good transplanted tisssues survived, 10 cases of pedicle refers to the inherent artery dorsal branch flap survived completely in 7 cases, 2 cases of callus of healing, a case of a skin graft for partial necrosis Tendon exposed, the treatment of scar after healing, including case of postoperative necrosis, phase ii abdominal skin flap to repair.After 6 months to 1.5 years (mean follow-up of 13 months), the appearance and function differences between the two groups results two groups of skin flap to repair finger tip defect forward shape and there was no significant difference for area function, nearly section inherent artery dorsal branch flap pedicle refers to a section of pedicle flap survival refers to the inherent artery dorsal branch goes well, safe, less complications for the area
【Key words】 finger； pedicel flap； repair
指端缺损是手外科病例中最常见 最基础的病种，既往多予局部皮瓣或残端修整术治疗，此手术对患者损伤较大，指体短缩，功能及感觉受限明显，部分可能出现指端敏感、痛性神经瘤等不适 [1] 。对于手部指端缺损来说，为保存指体正常的长度和功能，必须用皮瓣覆盖加以修复，指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣和筋膜蒂皮瓣等为较为常用的皮瓣 [2]，近年来，指固有背侧支带蒂皮瓣修复指端缺损为一热点和常用皮瓣，其分为近节和中节背侧支皮瓣，如何选择供区皮瓣，达到术后效果佳及供区并发症少。自2010年3月至2015年11月，我们分别采用近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣及中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣分别修复指端组织缺损，通过比较两种皮瓣的切取优缺点及供区并发症，讨论最佳的手术方案，报到如下。
资料与方法
1．一般资料
本组 24 例，男 16 例，女 8 例，年龄 2.5～48 岁，平均 33.5岁。 22 例为单指指端缺损，2 例为双指指端缺损，14 例行近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣，10 例行中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆受伤原因常为 门挤伤、农作物挤伤 冲床冲轧伤、重物压砸伤。缺损部位均为指端损伤，缺损面积：1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，受伤至手术时间为 3～8 h。其中急诊修复16例，择期修复8例
2．手术方法
对于局部组织损伤较轻及污染不重的患者，一期急诊行皮瓣修复，指端组织挫裂较重并伴有明显污染的组织，择期（亚急诊）行皮瓣修复，所有手术均在臂丛麻醉下进行，于气囊止血带下手术，创面彻底清创，修整创缘，分别用3%双氧水 生理盐水 稀碘伏连续冲洗创面2-3遍，游离碎裂骨质去除，指端骨折常规克氏针固定，无损伤缝线修复指端损伤甲床，残端血管结扎，神经利刃切断，任其回缩正常组织内，创面一次性电凝彻底止血，对于污染较重的创面取分泌物作细菌培养和药敏实验检查，指导用抗生素，预防感染，远节指骨长度保留于甲床能覆盖的长度。
2.1中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣设计、切取：①依据指端缺损伤口大小做布样。②依据缺损创面大小，皮瓣设计在中节指背侧，皮瓣轴线与指间关节连线平行，并偏向指背桡侧或尺侧并将指固有神经背侧支包括在皮瓣内，重建受区感觉，皮瓣不超过指侧中线，旋转点设计在远指间关节近指掌侧0.5cm,皮瓣设计面积较皮肤缺损面积放大约20%，自创缘至旋转点作臂长约0.3mmZ字切口，首先切开皮瓣皮肤至伸肌腱膜浅面，蒂部在血管周缘保留宽约0.3 cm筋膜蒂，转移覆盖指端缺损创面。皮瓣供区保留腱膜，直接缝合或植皮覆盖。
2.2近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣设计、切取：与中节背侧支皮瓣设计 切取同理，其皮瓣内携带指背神经，其旋转点放置在中间指骨基地部，创缘至皮瓣近段行臂长约5mm的大Z字切口，锐性分离皮下组织，蒂部宽度及皮瓣切取层次和供区处理与中节指背侧支皮瓣相同。所携带皮瓣内神经均与受区神经缝合。皮瓣供区保留腱膜植皮覆盖，或指蹼局部皮瓣推进修复供区，或指植皮修复。
结 果
14例近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣均完全良好成活，10例中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣完全成活7例，2例痂下愈合，一例供区植皮部分坏死 肌腱外露，换药后瘢痕愈合，其中一例术后坏死，二期行腹部皮瓣修复，远期随访，皮瓣薄，无臃肿，无明显色素沉着，质地韧，弹性好，耐磨性好。
讨 论
指端完整性对人体手指相关功能的完成有非常重要的价值。指端缺损范围包括末节指腹缺损、指侧方或指背皮肤缺损，经手指末节横断性截指等。针对诊断缺损患者的治疗目的是一期闭合创面，最大限度的保留伤肢长度，使患者指端外观、感觉、以及耐磨性得到最大限度的改善，以恢复手指正常功能。
1．指端缺损修复方法的选择
指端缺损在临床诊疗中常见，修复方法众多，残端修整、局部皮瓣推进、皮肤移植、游离皮瓣修复等，各有优缺点，治疗上主要是保留指体长度及功能，一期闭合创面，且移植皮肤外形好，耐磨，有感觉，而指固有动脉背侧支皮瓣具有上述移植皮瓣所需的效果及感觉，为修复指端缺损常用皮瓣之一。
2．两种皮瓣的优点和缺点
虽然两种皮瓣远期随访无论从外形、耐磨、感觉方面相比较，无显著差异，但是两种皮瓣的完全成活率及术后处理和供区并发症上有显著区别。
2.1我们体会到近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损具有以下优点①创缘至皮瓣近段可以行较大的Z字瓣切口，降低皮肤张力，减少了术后蒂部的卡压，有利于皮瓣静脉的回流②皮瓣旋转点离创缘较远，避免了术后创缘及皮瓣水肿对蒂部的卡压③供区可以行指蹼局部皮瓣推进修复，避免了植皮留下的瘢痕④近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损术式下相对于带蒂皮瓣时不需要二期断蒂，患者术后可以早期进行功能锻炼，因此对预防患者术后出现关节僵直或肌腱粘连并发症有重要价值⑤近节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损手术操作期间无需牺牲患者手部主要血管及神经组织，术后对患者皮瓣感觉功能的恢复有积极作用。其缺点是：皮瓣至创缘切口线较长，遗留瘢痕多，皮瓣蒂较长，有皮瓣供血不足可能。
2.2中节带蒂指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损其优点是：蒂部较短，血供足，瘢痕线遗留少，供区植皮区域一旦坏死，易出现伸肌腱中央束外露，甚至腱腱性坏死可能，其最大的缺点就是蒂部易卡压，皮瓣易出现静脉回流障碍甚至皮瓣部分坏死 失活可能。其两种皮瓣远期效果相同，所遗留瘢痕线，均无明显关节功能障碍。
3．手术注意事项
指固有背侧支皮瓣因蒂部穿支细小，手术操作要求精细，为了术后皮瓣顺利成活，手术操作中应注意以下几点：①先从皮瓣远端切取，在腱膜上游离，切取过程中避免皮下组织分离，破坏皮瓣内血管网,影响皮瓣血运②蒂部切取时，尽量指掌侧多留组织，确保血管链的完整，避免完全游离穿支并暴露穿支。③在手术的过程中 ，要注意血管的穿支点 ，选择合理的皮瓣切取方向与部位 ，对于中指指背选择斜行切取 ，对于近节则顺着轴线进行纵行切取 。 设计皮瓣与旋转点时 ，要注意指体血供的优势 ，尽量将蒂的长度缩短 ，减小皮瓣的折返角度 ，并减轻静脉的回流压力 ，便于皮瓣的回流 ［3］④在解剖暴露皮瓣血管蒂时，指动脉背侧支血管因较细，在大致显露后不必刻意分离，在其周围保留宽约 0. 3 ~0. 5 cm 筋膜组织形成动脉筋膜蒂，可保证皮瓣的血供及静脉回流［4］⑤术后常规抗炎 消肿 活血治疗，严密观察皮瓣血运情况，尤其是术后24小时内，是皮瓣易发生静脉回流障碍的时间段，
如出现皮瓣青紫，张力高，可拆除蒂部部分缝线、不建议拆除皮瓣远端缝线，以防皮瓣回缩，创面外露⑥在手术操作期间，所需要切取的皮瓣面积应当在受区面积基础之上有所增加，皮瓣蒂部要携带皮蒂、皮瓣蒂部要有适当宽的筋膜蒂、采用开放式隧道等，通过上述措施可有助于皮瓣静脉的有效回流；⑦在切取皮瓣时应当注意组号对患者肌腱腱膜的保护，避免导致患者伸肌腱腱膜受损，以免出现植皮坏死的问题；⑧若手术结束后患者修复皮瓣出现张力性水泡症状，避免直接去除水泡表皮，以免导致皮肤坏死。
参考文献
[1]王澍寰,手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999.179.
[2]张建柱,2型糖尿病三种治疗方案的成本-效果分析[J].中国医药导刊,2013,5(2):337-339.
[3]张凌洲,吴建伟,缪道一.指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损的临床应用〔Ｊ〕.中国中医药现代远程教育,２０１０,１１（１）:１１４-１１６.
[4]王道明,柯建华,林乐发,等. 指动脉背侧支逆行岛状皮瓣修复手指中末节软组织缺损［J］.实用手外科杂志,2012,26(4)：312.
论文作者:胡俊生,张继朝,李东方,许立,石荣剑
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：指端论文; 动脉论文; 术后论文; 创面论文; 肌腱论文; 手术论文; 患者论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;