（乐山市中区中医医院 四川 乐山 614000）
【摘要】目的：研究锁定钢板外置在开放胫骨骨折中的运用优势。方法：回顾自2015年1月至2016年12月我院收治的24例胫腓骨开放骨折，分别采用锁定钢板外置和外支架固定处理骨折。纳入标准：Gustill1-3型。排除标准：①距离关节面小于3cm。②波及关节面的粉碎骨折。③需要跨关节的固定。随访患者术后骨愈合和并发症情况，对踝关节 Kofoed评分。结果：A组（A组）12例。男7例，女5例，年龄31～67岁。均为开放性粉碎骨折，其中Gustill1型7例，2a型3例，2c型2例。B组（B组）12例。男9例，女3例，年龄24～60岁。均为开放性粉碎骨折，其中Gustill1型4例，2型5例，3型3例。手术后到随访，A组3例因螺钉松动或针道感染，提前取钉。2例延迟愈合。B组3例5针道感染。2例外支架提前取钉改外置钢板。结论：与外支架在治疗开放胫骨骨折相比，外置钢板具有，材料获得简单，操作简单，固定螺钉把持力更强，与组织相容性更好，VSD的操作更方便和可靠，等优势，易于推广。
【关键词】锁定钢板；外置；外支架；开放胫骨骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）01-0159-02
2015年1月-2016年12月，我科在对收治的24例胫骨开放骨折中，分别运用股骨LISS钛合金钢板[2]外置和外固定支架处理骨折，均取得满意效果，两者之间，锁定钢板外置更有优势。现报道如下。
1.材料与方法
1.1 病例资料
A组12例，男7例，女5例，年龄31-67岁。均为开放性粉碎骨折，其中Gustill1型7例，2a型3例，2c型2例。2例为陈旧骨折，10例为新鲜骨折。手术时间为伤后1h～4周。B组12例。男9例，女3例，年龄24～60岁。开放性粉碎骨折，其中Gustill1型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。
1.2 治疗方法
A组：采用连续硬膜外麻醉或全麻。对新鲜骨折，根据情况选择气囊止血带控制患肢远端出血，用双氧水，生理盐水，淡碘伏反复冲洗创口，无菌沙方拭干后碘伏消毒，铺巾。初次清除失活游离组织后，再次反复双氧水，生理盐水，淡碘创口冲洗，松止血带，查看血供情况，再次清除失活组织，对明确污染而且游离的小骨块给予去除，保护血管和神经，对戳伤严重的筋膜给予去除，重要肌腱做保留修整。沙方覆盖创口。选择合适长度的股骨LISS钛合金钢板，在胫骨近端靠髁部和胫骨远端靠踝关节上方分别植入3～4枚锁定螺钉，要求尽可能过双侧骨皮质，在做最终固定时，根据是否存在结构性骨缺损决定是否需要加压或辅助用断端螺钉或克氏针固定。钢板和螺钉以不影响VSD安放为宜，C臂透视满意后VSD的安置，以充分覆盖创面为宜，不宜过多覆盖无关区域。VSD的半透膜轻易覆盖钢板及小腿全部，利于VSD引流。由于钢板螺钉固定后，外置物与患肢之间的距离远远小于外支架，钢板和被固定骨的作用距离明显减小，作用强度增大，稳定性增加。外支架的安装前面相同，主要是VSD贴膜需要完全封闭创口。
1.3 术后处理及回访
术后当天A组即开始患肢远端主动和被动锻炼，以判断患肢所保留的肌力及功能，对有神经血管伤患者，暂缓锻炼，对于一期创口闭合患者，麻醉恢复后即嘱主动锻炼。根据骨折的粉碎及患肢的肿胀程度，可在术后15天至8周扶拐行走负重要求是15kg之内。以后每2周增加5kg。大部分在术后12周有明显骨痂生长。钢板的拆除约需12月至24月或更长。病例中有2例患者是因为早期做了外支架固定，螺钉松动，VSD操作复杂，疗效不满意，改为LISS钢板外置后，获得满意效果。B组在术后康复和骨折愈合方面，均与A组相当，但是，早期更多出现VSD贴膜的漏气失压。需处理。
2.结果
A、B组病例均或随访，时间8～23个月。A组7例骨折愈合，延迟愈合2例，3例已取除外置钢板。患肢踝膝关节功能，踝关节 Kofoed评分56～95分。1例腓总神经损伤和血管损伤患者，踝关节功能受限较明显，Kofoed评分56分。B组4例愈合，2例改为外置钢板，6例改为内固定。Kofoed评分50～92分。
表 外置钢板(A)组和外支架（B）组在胫骨开放骨折回访
3.讨论
开放胫腓骨骨折在临床中常见，治疗方法也有很多，由于小腿位置和解剖的特殊性，骨折后常带来畸形愈合，骨不愈合，感染，骨外露或手术后内固定物外露，后期更是迁延成骨髓炎，遗留终身残疾，近年来，随着灾害医学的快速发展，包括一些运用多年技术的创新运用，使骨科在开放小腿骨折的治疗效果得到了很大的提高，以Ilizarov支架[1]为代表的外支架系统在治疗开放骨折和骨感染，软组织缺损有独特的优势，已为广大骨科医师关注，但由于其复杂的操作过程昂贵的价格，使该项技术在基层医院难以开展，而锁定钢板外置在开放胫骨骨折中的运用，在基层医院有如下优势：（1）材料获得简单，现在，锁定钢板在基层医院已经广泛使用。（2）操作简单，锁定钢板的原理是基于外支架原理所形成的内支架系统，此运用方式只是回归外支架原理，但又不是简单的外支架[3]。（3）全螺纹螺钉把持力更强，这一点在粉碎骨折中尤为重要。（4）钛合金螺钉的组织相容性更好，与不锈钢螺钉相比，皮肤针道反应更少而轻，发生后处理更容易。（5）外置物与患肢之间的距离小于外支架，钢板和被固定骨的作用距离明显减小，作用强度增大，稳定性增加。（6）在需要使用VSD患者中，VSD的操作更方便和可靠。（7）没有一般外支架使用中的臃肿不便感，外置钢板给患者的接受度更高。更适合做骨折的最终固定，从而能减少患者再手术带来的相关风险和额外的经济支出。当然，对于复杂的小腿开放骨折来说，从来没有一个方法可以取代其他所有的手段。外置钢板在运用过程中，仍存在需要解决的问题：（1）不适用于胫骨平台骨折和踝关节骨折，置钉的空间不足。（2）开放创面内不置钉。（3）部分毁损伤肢体，因可能阻挡皮瓣的转移，需要操作空间更大的外支架。（4）可能出现断钉。（5）对于粉碎严重者，也不适合过早下地。（6）钉道感染扩大至全小腿感染，可能需要截肢。
【参考文献】
[1]张永强，赵平，耿家金，张强，程加峰.Ilizarov骨迁移治疗胫骨大段骨缺损的临床疗效[J].临床骨科杂志,2013,16(3):293-294.
[2]李康国，张志明等。LISS钢板治疗股骨远端C型骨折[J].临床骨科杂志2013,16(6):669-670.
[3]顾建明,王兴山,杜辉,黄野.股骨内侧双平面闭合截骨治疗膝外翻[J].中华关节外科杂志,2016,10（5）:17-21.
论文作者:杨飞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第1期
论文发表时间:2018/1/15
标签：钢板论文; 外置论文; 支架论文; 胫骨论文; 螺钉论文; 创口论文; 术后论文; 《医药前沿》2018年1月第1期论文;