[关键词] 乳腺癌；保乳手术；生活质量
乳腺癌为常见恶性肿瘤，其发病率呈上升、年轻化趋势，相关研究显示，乳腺癌年均增长比例约5%，且与西方国家相比，我国发病中位年龄提早10年，严重威胁女性身心健康[1-2]。外科手术为临床治疗乳腺癌重要手段。随着医学技术的进展、对乳腺癌认识的加深，治疗模式已有重大转变，从既往单纯手术治疗转为综合治疗（多学科），同时，乳腺癌手术呈缩小趋势，以求肿瘤根治的前提下，使乳房生理功能、美学效果尽量保留[3]。临床研究证实，早 期乳腺癌保乳术联合放、化疗的综合治疗与根治术在肿瘤控制率、生存率等方面无明显差异，保乳手术在早期乳腺癌治疗的应用中越来越广泛[4]。本研究对乳腺癌保乳手术治疗进展综述如下。
1保乳手术的开展
乳腺癌根治术虽有较高局部控制率，但临床研究发现，多数患者（包括部分无淋巴结转移）仍可发生远处转移，导致病死[5]。随着对乳腺癌生物学特性研究的深入，临床发现，乳腺癌为全身性疾病，早期即可发生远处转移（隐匿性），与局部手术范围无关；淋巴结仅可反映疾病分期，无屏障作用；不同手术方式对生存率无明显影响，使乳腺癌的预防、诊治受到了深深的影响，且为缩小手术范围提供了理论依据[6-7]。临床试验表明，1500例乳腺癌患者（Ⅰ、Ⅱ期）分别行乳房切除待淋巴结肿大再清扫、乳房切除加腋放疗、乳房切除加腋淋巴结清扫术治疗，10年生存率为54%、59%、58%，无明显差异[8]。Veronesi等[9]研究表明，分别对早期乳腺癌患者行乳房象限切除加全乳放射（352例）、根治术（349例），随访20年，死亡率分别为26.1%、24.3%，远期生存率无明显差异。中国早期乳腺癌保乳治疗起步较晚，一项切除乳房、保乳治疗的大样本前瞻性对照研究表明，切除乳房治疗死亡率0.1%、远处转移率1.4%、复发率0.5%，保乳治疗死亡率0.1%、远处转移率1.3%、复发率1.0%，组间对比，无明显差异（P＞0.05）[10]。上述研究均为保乳手术治疗早期乳腺癌提供了有力佐证。
2保乳手术的适应证、禁忌证
“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗临床研究”界定保乳手术标准为：不存在远处转移、腋窝淋巴结肿大，肿瘤直径≤3cm[11]。西方国家由于乳房偏大、保乳要求更迫切等原因，对肿瘤直径≤5cm的患者进行保乳手术。准确把握保乳手术的适应证、禁忌证为确保疗效的前提。（1）单一肿瘤：早期保乳手术复发率低于中晚期。（2）单一孤立瘤灶：乳腺癌生物学表现为多中心性生长，手术切缘阴性者，无法排除周围乳腺中残留癌灶的可能。（3）乳房中等大小：术后可保持较为完美的乳房外观。（4）腋淋巴阴性：同侧腋窝存在阳性转移结节者，远处转移发生率较高。（5）肿瘤切缘镜检阴性：此类患者存在一定复发率。（6）肿瘤、乳晕距离：距离＜2 cm，术后乳房外形欠佳。（7）患者保乳愿望强烈，接受术后放疗、长期随访。肿瘤大小、肿瘤位置、是否存在乳头溢液等为相对相对禁忌证。乳腺癌治疗指南指出，阳性病理切缘、病变广泛、乳腺放疗与胸壁放疗史、钼靶摄片可见癌性或弥漫可疑的微钙化灶等均为绝对禁忌证[12]。
3手术方式
保乳手术原则：完整切除肿瘤的前提下，尽量使正常乳腺组织保留，以避免组织切除过少而导致术后复发率高及组织切除过多而导致术后美观效果不理想[13]。（1）肿瘤切除术：仅切除肿瘤周围少量组织；（2）肿瘤扩大切除术：切除较多肿瘤周围组织（1～2cm）；（3）象限切除术：对肿瘤所在象限进行放射状切除（胸肌筋膜、部分皮肤）。国内多采用局部扩大切除术，国外多采用象限切除术，临床应根据肿瘤分期、位置及患者年龄等情况，选择合适的手术方式。
4技术问题
保乳手术存在以下技术问题：（1）切口设计。切口设计基本要求为解剖方便、显露好及术后美容效果好。要求距肿瘤边缘＞1cm，划分乳房为上、下部分（以乳头为中心），上方肿瘤行弧形切口、下方行放射状切口（均以乳头为中心），腋窝行斜切口（5～6cm、与腋褶线平行）。根据肿瘤浸润情况（超声、X线）确定是否对表面皮肤进行切除，在保证皮肤切缘无癌残留的前提下，尽量保留皮肤[14]。（2）切缘、瘤缘距离。切缘、瘤缘距离与复发具有密切关系，通常认为保证切缘病检阴性的前提下，距离2cm即可。（3）病理检查。及时对切除标本各切缘进行准确标记，以确保病理检查时，取材准确，并分别对各个切缘进行检查，为切缘阴性提供保障。（4）残腔处理、瘤床定位。肿瘤切除后，最后对腺体、皮下组织进行并拢缝合，以将残腔消除，使近期乳房形体效果更为理想，但无法对病灶区放射野进行准确定位，且难以明确瘤床位置、切口瘢痕关系。而瘤床放置金属标记（残腔四周放置银夹）可有效解决上述不足。（5）前哨淋巴结活检（SLNB）。乳腺癌患者行SLNB，可明确前哨淋巴结是否存在转移，进而决定是否行腋窝淋巴结清扫，避免淋巴结清扫引起的并发症，并一定程度提高美容效果。
5辅助治疗
术后辅助治疗包括放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等。（1）放疗。保乳术后放疗可有效提高患者生存率，控制局部复发率。有研究表明，乳腺癌保乳术后行放疗治疗，随访14～50个月，无复发病例，且近期美容效果满意度高达93.02%[15]。（2）化疗。化疗为乳腺癌治疗重要手段，术前新辅助化疗可降低乳腺癌分期，提高保乳手术可行性，术后化疗可提高患者生存率，改善生存质量。（3）内分泌治疗。临床研究表明，乳腺癌治疗与雌激素受体（ER）具有密切关系，ER越高，内分泌治疗效果越好。有研究表明，辅助他莫昔芬治疗失败的绝经后乳腺癌患者，应首选芳香化酶抑制剂（AI）治疗[16]。同时有研究显示，AI、mTOR抑制剂联合应用于乳腺癌患者，具有显著临床优势[17]。（4）生物治疗。原癌基因Her2过度表达的乳腺癌患者采用曲妥珠单抗治疗，可取得一定治疗效果。目前，单抗治疗、基因治疗、肿瘤干细胞为乳腺癌生物治疗的主要研究方向。
6形体美容效果
形体美容效果为评估保乳手术成功的重要标准。美容效果与乳房大小、肿瘤位置、肿瘤大小等多种因素有关。选择治疗方案时应综合考虑疗效、生活质量，提高治疗效果。
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7 小结
乳腺癌为全身性疾病，综合治疗为早期乳腺癌公认的治疗原则。随着乳管内镜、B超、细针穿刺病理检查、磁共振成像等技术的发展及辅助治疗的完善，保乳手术具有广泛的应用前景。
参考文献
[1] Lai HW,Chen ST,Chen DR,et al.Current Trends in and Indications for Endoscopy-Assisted Breast Surgery for Breast Cancer: Results from a Six-Year Study Conducted by the Taiwan Endoscopic Breast Surgery Cooperative Group:[J].Plos One,2016,11(3):e0150310.
[2] 陈涛,林丹,蔡焕武.改良根治术与保乳手术治疗早期乳腺癌的临床疗效比较[J].实用中西医结合临床,2016,16(05):32-34.
[3] Szutowiczwydra B,Wydra J,Kruszewski WJ,et al.Same Quality of Life for Polish Breast Cancer Patients Treated with Mastectomy and Breast Reconstruction or Breast-Conserving Therapy[J].Pol Przegl Chir,2016,88(5):264-269.
[4] Van Maaren MC,De Munck L,De Bock G H ,et al.10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands : a population-based study[J].Lancet Oncol,2016,17(8):1158-1170.
[5] 游波,梁朝阳,唐建周.对比乳腺癌保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌疗效及临床应用价值[J].当代临床医刊,2016,29(1):1825-1826.
[6] Johns N,Dixon JM.Should patients with early breast cancer still be offered the choice of breast conserving surgery or mastectomy[J].Eur J Surg Oncol,2016,42(11):1636-1641.
[7] 易瑛,蒋雪梅,雷海,等.保乳手术与改良根治术对早期乳腺癌患者生活质量的影响[J].临床肿瘤学杂志,2016,21(7):638-641.
[8] 潘建华,吴文飞,赵峰,等.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床效果比较[J].中外医学研究,2016,14(34):142-143.
[9] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-Year Follow-up of a Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical Mastectomy for Early Breast Cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1227-1232.
[10] 张保宁,邵志敏,乔新民,等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志,2005,27(11):680-684.
[11] Saadai P,Moezzi M,Menes T.Preoperative and intraoperative predictors of positive margins after breast-conserving surgery: a retrospective review[J].Breast Cancer,2011,18(3):221-225.
[12] 余之刚,李玉阳.2010版《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》解读体会[J].中华乳腺病杂志,2010,4(4):361-367.
[13] 王芳,杜攀,刘磊,等.乳腺癌改良根治术与保乳术对乳腺癌患者存活质量、社会适应性及心理状态的影响[J].实用预防医学,2016,23(10):1236-1238.
[14] 姜大庆,谢贤鑫,赵林,等.乳腺外科整复术在乳腺癌保乳根治术中的应用[J].现代肿瘤医学,2016,24(9):1380-1384.
[15] Grover S , Nurkic S , Diener-West M ,et al. Survival after Breast-Conserving Surgery with Whole Breast or Partial Breast Irradiation in Women with Early Stage Breast Cancer: A SEER Data-base Analysis[J].Breast J,2017,23(3):292-298.
[16] 王雪宁,朱明慧,纪增辉,等.乳腺癌术后新辅助化疗联合内分泌治疗的临床疗效分析[J].医疗装备,2016,29(2):142-143.
[17] 李军,黄梅,石新蕾.三七总皂苷联合三苯氧胺对人乳腺癌细胞的抑制作用及对PI3K-AKT-mTOR信号通路的影响[J].安徽医药,2017,21(10):1780-1784.
论文作者:罗高德
论文发表刊物:《大众医学》2018年12期
论文发表时间:2019/3/29
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