绍兴市中心医院心内科 浙江绍兴 312030
【摘 要】目的：探讨倾斜试验对于不明原因晕厥待查患者的临床价值及注意事项。方法：选取2011.7月——2014.5月73例不明原因晕厥患者行直立倾斜试验，包括基础试验期及药物激发试验期（口服硝酸甘油），过程中持续心电监护，记录有无晕厥发作及发作时血压及心率变化情况。结果：42例患者出现阳性反应（57.5%），18例为混合型（24.6%），13例为血管抑制型（17.8%），11例为心脏抑制型（15.0%）。
结论：倾斜试验操作简单，对硬件设备要求不高，安全性好，可用于晕厥诊断的筛选，但对60岁以上的老年人仍须头颅影像学检查，警惕不典型的短暂性脑缺血发作。
【关键词】血管性迷走性晕厥；直立倾斜试验；晕厥诊断
【中图分类号】R954.56+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-121-01
1.临床资料
1.1 病例资料：选取2011.7月——2014.5月在本院住院或门诊的晕厥待查患者。其中男性32例，女性41例，年龄18——75岁，平均42.7岁。通过详细询问晕厥病史，及心电图，动态心电图，生化全套，血常规，必要时头颅CT或MR（对于60岁以上的老年人及有高血压病史患者头颅影像学检查为必备），心脏超声，动态脑电图等检查，排除器质性心脏病，肺栓塞，神经系统疾病（尤其是不典型TIA及癫痫）。
1.2 试验设备：PHILIPS倾斜床，除颤仪，抢救车，心电血压监护仪。
1.3 准备：受试前禁食4——6小时，常规开通静脉通路，停用心血管活性药物5个半衰期以上，予心电血压监护，束带将患者固定于床上，防止突发晕厥坠倒。测试环境需安静，温度适宜。
1.4 基础实验阶段：患者平卧10分钟，记录血压及心率，然后将床在15秒内倾斜至70度，并实时检测心率及血压变化。直至出现阳性反应或全程持续时间20分钟。
1.5 药物激发试验（1）：患者回平卧，予舌下含服硝酸甘油 0.5mg，待完全含化后将床在15秒内倾斜至70度，重复试验，直至出现阳性反应或全程持续时间20分钟。
1.6 结果判读（2）：1，患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或近乎晕厥，则为阳性。血压下降标准为收缩压<80mmHg和（或）舒张压<50mmHg。2，患者血压下降未达到上述标准，但已经出现晕厥或近似晕厥。3，心率减慢包括窦性心动过缓，窦性停搏代以交界性逸搏心率，一过性2度及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以心率减慢为主要表现者为心脏抑制性，以血压下降者为主要表现为血管抑制型，两者均明显者，为混合型。
1.7 结果：试验中有42例患者出现阳性反应，阳性率57.5%。其中基础试验阶段无诱发晕厥患者，均表现在药物激发试验2——13分钟内晕厥发作。18例为混合型，占24.6%，13例为血管抑制型，占17.8%，11例为心脏抑制型，占15.0%。阳性患者中未出现心脏停搏表现。对心脏抑制性患者及混合型患者建议行起搏器植入治疗，患者表示拒绝，随访情况不详。其中8例接受小剂量美托洛尔片（12.5mg——25mg bid）治疗，并对期进行晕厥防范宣教，随访1年有3例仍有晕厥发作，但发作次数较前减少。
2.讨论
晕厥是多种原因导致的突然的，短暂的意识丧失，能自行恢复，是临床常见的综合者。晕厥的发生是快速的，随后的恢复也是自发的、完全的、其机制是短暂的大脑低灌注。血管性迷走性晕厥是最常见的晕厥，至少占所有晕厥的1/3。（3）
直立倾斜试验是通过体位和（或）药物导致血液淤积于下肢，静脉回流减少，回心血量随之减少。正常的代偿反应是反射性的心动过速，心肌收缩力增强，血管收缩。然而对于血管迷走反射敏感的个体，心肌收缩力增强激活心脏机械感受器，兴奋迷走神经，触发反射性低血压或心动过缓。
直立倾斜试验可用于诊断血管迷走性晕厥，特异性可达90%，敏感性为26%——80%。（4）对于阴性患者有较好的重复性。倾斜试验是安全的，目前尚未见到试验过程中发生死亡的报道。（5）有部分患者使用异丙肾上腺素可能发生室性心律失常，病态窦房结综合症，通常是自限型的，在行试验前行常规筛查，排除器质性心脏病史，应用硝酸甘油替代异丙肾上腺素，可减少上述情况的发生。试验过程中尚未见到与使用硝酸甘油相关的恶性心律失常并发症，但仍需准备好抢救设备。对于年龄较大患者行倾斜试验前行头颅MR或CT检查是很有必要的，老年人的一部分不典型TIA（短暂性脑缺血发作）可表现为反复晕厥（6），头颅影像学检查可以明确这一部分患者，减少神经系统并发症的产生。行倾斜试验设备简便，价格低廉，且为无创检查，易于为患者接受，值得临床推广应用。
参考文献：
[1][2][5]张澍主编《实用心律失常学》人民卫生出版社，晕厥的检查方法，P134-135。
[3]《实用心脏病学》晕厥的诊断和治疗。
[4]史云桃 《直立倾斜试验对不明原因晕厥的诊断价值》 基层医学论坛2010年第14卷12月中旬刊 P1075-1076。
[6]胡大一，马长生主编 《心脏病学实践2009》人民卫生出版社 明确诊断的晕厥患者的病例分析（P533-543）。
作者简介：姜振华 男 34岁 浙江省绍兴市 本科 主治医师 研究方向：心血管内科基础研究。
论文作者:姜振华
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/25
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