端另波 （徐州医学院附属第三医院感染病科 江苏徐州 221003）
【摘要】目的 探讨肝硬化腹水并发自发性腹膜炎的原因、临床表现、临床检查以及治疗方案。方法 回顾性分析我院41例肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者的临床资料。结果 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎致病菌以大肠埃希氏菌多见。结论 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者临床表现多不典型，早期、足量、联合使用抗生素可改善患者预后。
【关键词】肝硬化 自发性腹膜炎 抗生素
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0229-02
自发性腹膜炎（SBP）是晚期肝硬化腹水患者常见的一种并发症。住院患者SBP的发病率为10%～30%[1]。其临床症状及体征不典型。早期诊断、及时治疗能改善患者预后。本文回顾性分析41例肝硬化腹水并发SBP患者临床资料，报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料
回顾性分析自2009年10月至2012年5月期间我院收治的41例SBP患者，全部病例均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准[2]。其中男30例、女11例，平均年龄46.3岁。肝炎后肝硬化32例，酒精性肝硬化7例，其他类型肝硬化2例。41例患者均存在腹水与肝功能失代偿表现。
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2.临床症状及体征
腹胀37例（90.24%）发热19例（46.34%）腹痛21例（51.22%）腹部压痛20例（48.78%）反跳痛11例（26.83%）
3.治疗方案
根据患者个体病情给予护肝、降酶、抗病毒、维持水电解质平衡、白蛋白低下者可酌情输注新鲜血浆或人血白蛋白，口服或静脉使用利尿剂利尿。疑似或确诊SBP的患者均积极使用抗生素治疗，在使用抗生素前均常规进行腹水培养。一般选用第三代头孢菌素联合第三代喹诺酮类药物，腹水药敏结果回归后再进行相应调整，重症或效果欠佳者可选用碳青霉烯类抗生素。患者体温恢复正常、症状缓解、腹水减少后可考虑停药，疗程一般2周左右。停用抗生素一日后坚持服用益生菌。
二、结果
1.血常规
白细胞≥10x109者20例，中心粒细胞比率≥0.70者31例
2.腹水培养结果
腹水培养阳性共16例，阳性率（39.02%），其中大肠埃希菌11例、肺炎克雷伯菌2例、表皮葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌1例。
3.并发症及转归
41例患者治愈好转33例（80.49%）。3例死于肝肾综合征（7.32%），2例死于上消化道出血（4.88%），1例死于肝性脑病（2.44%），1例死于感染性休克（2.44%），1例其他原因（2.44%）。
三、讨论
SBP的发生是多因素共同作用所致。目前认为肝硬化患者肠道菌群失调，肝脏功能受损、代谢解毒功能障碍导致内毒素血症，体能慢性消耗，脾功能亢进导致中性粒细胞减少进而造成机体免疫力低下均是重要因素。肝硬化时门脉高压可使肠道淤血、肠壁组织水肿，使其通透性增加，细菌可通过肠粘膜微小的损伤或者肠淋巴管进入腹腔内，引起腹膜炎。高渗性腹水使肠内细菌通过肠壁进入腹腔。大量腹水时白蛋白浓度降低，给SBP的发生创造了条件[3]。
SBP作为肝硬化腹水患者一种常见并发症，临床表现多不典型。本组资料显示大部分患者体温正常，腹膜刺激征亦不典型。确诊主要依靠腹水检查，但腹水检查阴性亦不能完全排除诊断。腹水培养阳性率39.02%，略高于文献报道[4]。大肠埃希菌占比较高，本组为68.75%，提示引起SBP的致病菌主要为肠道内菌群。第三代头孢菌素联合第三代喹诺酮类药物抗感染疗效明显。41例患者中治愈好转率为80.49% 死亡率19.51%。主要死亡原因为肝肾综合征、上消化道出血、肝性脑病、感染性休克等。
临床工作中对于肝硬化腹水患者一旦出现不明原因的发热、腹痛、腹水迅速增多而利尿剂效果欠佳或无其他诱因出现肝性脑病、休克等表现时，应考虑SBP的可能。疑似SBP患者要立即行腹水检查，早期、足量、联合使用有效抗生素，可降低死亡率，改善预后。停用抗生素后建议常规服用益生菌。
参考文献
[1] Cheong HS, Kang CI, Lee JA, et al. Clinical significance and outcomeof nosocomial acquisition of spontaneousbacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis,2009,48(9):1230-1236.
[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8：324-329.
[3] Casafont F,Sanchez E,Martlin L,et al.Influence of malnutrition on the prevalence of bacterial anslocation and pontaneous baterial peritonitis in experiment cirrhosis in rats[J].Hepatology,1997,25(6):1334-1337.
[4] 魏丽荣，刘景院，宋丽红，肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的病原学和耐药情况[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）, 2013,7(3):404-407.
论文作者:端另波
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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