摘要：目的了解老年缺血性脑血管病患者中腔隙性脑梗死的疾病特点。方法回顾性收集我科住院的年龄≥65岁腔隙性脑梗死患者146例,并对其危险因素和梗死部位进行分析。结果腔隙性脑梗死的主要危险因素为高血压(76.0%)和糖尿病(29.5%),颅内动脉粥样硬化或狭窄(56.2%)和颅外颈动脉粥样硬化斑块(58.9%)在腔隙性脑梗死中也较多见。腔隙性脑梗死以基底节为主。颅内动脉粥样硬化与后循环腔隙性脑梗死相关性高(HR=2.552,95%CI:0.05～1.35),颈动脉粥样硬化与前循环腔隙性脑梗死相关性高(HR=2.645,95%CI:0.76～17.9);心源性疾病可能是后循环腔隙性脑梗死的原因之一(HR=1.401,95%CI:0.08～1.83)。结论老年腔隙性脑梗死进行二级预防,大动脉粥样硬化仍是干预重点。
关键词：脑梗死;脑缺血;高血压;糖尿病;小动脉硬化;危险因素;
腔隙性脑梗死是脑梗死的常见类型,占脑梗死所有类型的。对腔隙性脑梗死的二级预防与非腔隙性脑梗死可能不同,明确腔隙性脑梗死的病因,有利于脑卒中的治疗。为了解老年腔隙性脑梗死在缺血性脑血管病患者中的疾病特点,本研究共收集了例老年腔隙性脑梗死患者,对这些患者的临床资料进行统计分析,了解腔隙性脑梗死相关的危险因素、可能的病因和发病机制,为临床上做好这些患者的二级预防,提供理论依据。
一、资料与方法
1、研究对象：选择2016年1月一2017年12月在我院神经内科住院的、以脑梗死、短暂性脑缺血发作和后循环缺血为第一诊断的缺血性脑血管病患者245例,其中影像学上证实有腔隙性脑梗死患者146例,男78例,女68例,年龄65一82（75.15士6.43）岁,既往有高血压111例,糖尿病43例,高脂血症55例,心脏病史45例,高胆固醇血症39例,高甘油三醋血症23例,颅内动脉粥样硬化或狭窄82例,颈动脉粥样硬化斑块86例。腔隙性脑梗死人选标准影像学上最大直径＜20mm的缺血病灶,不论是否有临床症状。
2、方法：所有患者经头颅CT或MRI影像证实存在腔隙性脑梗死；病史的采集包括：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病；入院第1天的血糖、血脂；入院后颈动脉超声、脑动脉磁共振血管成像或CT血管成像检查。高血压根据JNC7的定义，平静休息10min后，测右上肢坐位血压。(1)正常血压：收缩压5．7mmol／L，LDI。一C>2．7mmol／L，TG>1．7mmol／L。
MRI检查采用GEDISC()VERYMR750磁共振机器，场强3．0T，检查序列包括T，水抑制成像(TR一1750ms，TE一23ms，TI一780ms，视野24cm)，5Him层厚，1．5mm间隔，矩阵320；T2WI(TR一7498ms，TE=105rtlS，视野24cm)，5mm层厚，1．5mm间隔，矩阵512；轴位，从颅底到颅顶扫描。CT检查用GE公司的LightspeedVCT64排机，120kV，250mA，5trim轴位，从颅底到颅顶扫描，层厚9mm。
动脉粥样硬化诊断采用PhilipsL11-3型超声机检查，证实颈动脉狭窄或粥样硬化斑块形成。采用磁共振脑动脉成像或CT脑动脉成像，检查颅内动脉管壁不规则或局限性狭窄及斑块形成。
3、统计学方法采用SPSS16．0统计软件进行分析，相关性采用多因素回归分析。
二、结果
1、危险因素分析腔隙性脑梗死的主要危险因素仍为高血压(76．o％)、糖尿病(29．5％)；其次颅内动脉粥样硬化或狭窄(56．2％)和颅外颈动脉粥样硬化斑块(58．9％)也较多见，超过一半的老年腔隙性脑梗死患者病因可能为大动脉粥样硬化。
2、梗死部位分析皮质及近皮质腔隙性脑梗死17例，深部白质及基底节区腔隙性脑梗死59例，后循环腔隙性脑梗死3例，皮质伴基底节区腔隙性脑梗死17例，皮质伴后循环腔隙性脑梗死6例，基底节伴后循环腔隙性脑梗死53例，伴较大梗死的腔隙性脑梗死7例。
3、相关性分析：高血压、糖尿病与腔隙性脑梗死的相关性高，颅内外动脉粥样硬化也是腔隙性脑梗死的重要原因。颅内动脉粥样硬化与后循环腔隙性脑梗死相关性高，颈动脉粥样硬化与前循环腔隙性脑梗死相关性高；心源性疾病可能是后循环腔隙性脑梗死的原因之一(表1)。
三、讨论
腔隙性脑梗死与小动脉病相关，是中国人常见的脑卒中类型。本研究发现，老年人群中，腔隙性脑梗死在所有缺血性脑血管病患者中很常见，超过一半(59．6％)的患者为腔隙性脑梗死，因此，对这部分患者的病因及危险因素进行研究，有利于脑卒中的二级预防，减少脑卒中再发率。
既往研究显示，腔隙性脑梗死可能的动脉病理机制为小动脉玻璃样变、小动脉硬化、脑血流量减少、动脉痉挛、血管内皮功能异常等。许多研究认为，腔隙性脑梗死主要是由于高血压小动脉病所导致．很少由颅内外大动脉闭塞引起。而症状性的颈动脉粥样硬化斑块在非腔隙性脑梗死中更常见。调整年龄及心血管病后，颈动脉的狭窄程度及不稳定性斑块是非腔隙性脑梗死的独立危险因素，说明腔隙性脑梗死与非腔隙性脑梗死可能有不同的病理机制。另一项研究发现，未校正与校正后的结果均显示，心源性栓塞、颈动脉粥样硬化、同侧颈动脉狭窄在非腔隙性脑梗死中更常见，而高血压与糖尿病的发病率在腔隙性脑梗死组及非腔隙性脑梗死组同样常见。经颅多普勒超声检查发现，大脑中动脉狭窄可能造成豆纹动脉闭塞，引起腔隙性脑梗死。大脑中动脉血流速度与脑梗死的大小无关。而高龄和脑白质损害是大脑中动脉血流减慢的独立危险因素。但同样是在国外也有不同的意见，认为大脑中动脉粥样硬化应当作为一个独立的疾病被认识，在亚洲人群中，大脑中动脉粥样硬化与1／2急性脑卒中和死亡有关。
一项针对中国人群腔隙性脑梗死的5年随访研究发现，5年后1／4的腔隙性脑梗死患者死亡或再发脑卒中，年龄、脑卒中的严重程度、脑白质疏松的面积与预后差相关∞j。腔隙性脑梗死1年后病死率上升，接近非腔隙性脑梗死。吸烟、糖尿病、缺血性心脏病与病死率及再发脑卒中不相关，而高血压及高同型半胱氨酸与腔隙性脑梗死患者的病死率及再发脑卒中相关。腔隙性脑梗死与非腔隙性脑梗死患者由颅内动脉狭窄所造成的再发脑卒中率相似；说明再发脑卒中与颅内动脉粥样硬化相关，腔隙性脑梗死患者应进一步检查颅内动脉有无狭窄，并针对动脉粥样硬化进行积极的二级预防。
本研究由于例数少，腔隙性脑梗死的部位区分还不够严格，大动脉粥样硬化在有无狭窄及狭窄程度上未做区分，颅内动脉粥样硬化未区分前循环和后循环，今后还需要增加例数进一步分析，如能与老年非腔隙性脑梗死患者进行比较，结论可能更有临床意义。
参考文献：
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[2]短期内发展成脑梗死的短暂性脑缺血发作的临床研究[J].徐文苑,黄经纬,吴裕臣.临床荟萃.2006(21)
[3]短暂性脑缺血发作与大面积脑梗死关系的临床研究[J].王广晖,崔润林.吉林医学.2005(03)
论文作者:杨红
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第06期
论文发表时间:2018/7/31
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