蒋宁 马金网
(江苏省南京市六合区中医院 江苏 南京 211500)
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0094-02
迄今为止我医院已开展白内障超声乳化+人工晶体植入手术许多年，在今年二月份有一例白内障+人工晶体植入手术病人出现如下情况，具体如下；患者，男，76岁。因“右眼视物不清1年余。”于我院门诊就诊，以“右眼老年性白内障”而收治入院。入院时，患者视力Vod:0.1，红绿可辨，光定位正常，右眼球结膜不充血，角膜透明，前房可，瞳孔圆，晶体混浊、核Ⅲ级，眼底窥不见，右眼眼压：16mHg。其它情况一般，无异常。经检查，符合手术体征后，在奥布卡因表面麻醉下行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入手术。手术顺利，涂妥布霉素地塞米松眼膏，单包右眼，安返病房。手术过程中我们未发现特殊异常。我们科室使用的是ALCON的Laureate超声乳化仪。具体使用参数是：能量50、负压360、流量32、时间约50秒。做的是角膜上方3.0mm的透明角膜切口，连续环形撕囊，使用的是Phaco+Chop技术，手术过程顺利，人工晶体植入囊袋内，前房形成良好。术后第一天检查发现，患者一般情况好，右眼球结膜极轻度充血，角膜透明，前房可，透明角膜切口闭合良好，瞳孔圆，直径约2.5mm，房水(+),人工晶体在位，给予点用妥布霉素地塞米松眼液、双氯芬酸钠眼液、涂妥布霉素地塞米松眼膏，单包右眼，常规换药。第二天拟开放右眼点用上述眼液，裂隙灯下检查时发现患者右眼角膜雾、上皮有大泡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆遂感不解，仔细检查，发现前房角下方有一不规则的晶体小核块（约2mm），前房深浅可，房水（+～++），瞳孔圆，直径约2.5mm，人工晶体位正，其它无特殊异常。自我分析认为：晶体小核块随着时间的推移会吸收的，不用处理。于是，开放右眼点用如下眼液：妥布霉素地塞米松眼液、4/日，双氯芬酸钠、4/日，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。第三天出院，随诊观察。一周后复诊，患者结膜略充血，角膜上半部透明，下半部雾，房水（+）,残余小核块仍在前房角下方，裂隙灯下检查似乎略变小了一点，未做处理。嘱其门诊随访，一月后再次复查，患者结膜仍略充血，角膜下方仍然雾，有大泡形成，残余核块依然存在，但患者视力尚可0.4。咨询和请教一些白内障的相关专家和学者，大多数专家认为，小的残余核块会吸收的，不用处理，妥布霉素地塞米松眼液、3/日，双氯芬酸钠、3/日。三个月后，患者再来我院复查，角膜下方雾，前房角下的核块仍然存在，未见有明显的缩小。无奈之下，只好再进手术室。常规消毒后，在角膜上方另做一切口，伸入注吸针头，因核较硬，吸之不出。再做一辅助切口，伸入辅助器械、分之而吸出，术毕。涂妥布霉素地塞米松眼膏、单眼包封右眼。第二天开放点妥布霉素地塞米松眼液、4/日，双氯芬酸钠、4/日，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。一个月后角膜雾才逐渐减轻，二月后角膜恢复透明。
讨论：白内障超声乳化+人工晶体植入手术在大多数医院已常规开展，而且每次手术的病人数量较多，已成批手术。少则四五人，多达十几个。由于时间紧，每个病人的手术，手术时间又短，在手术中往往由于疏忽，术中观察不够仔细，导致一些残余的细小的晶体核块、皮质镶嵌在辅助切口或房角处。再加上手术中由于前房的灌注压力也会使很少一些核块被镶嵌在前房角内或者虹膜与晶体囊袋之间而未能被发现、及时清除。根据以往临床经验，这些被超声粉碎的晶体小核块及残余皮质一般都会慢慢的被吸收，尤其是主切口上方囊袋内、赤道部的少量皮质，以及残留在后房的小核块，在手术中往往有时不能被吸除干净，术后一般不会有反应，随着时间的推移，都会被吸收。其它部位的即使有少量皮质也会被吸收。本例这一情况，笔者后来分析后认为：这是一小的核块，边缘不规则，有棱角，由于位置在前房角的下方，人的头部是经常运动的，当人的头部运动时，前房角内的核块也在前房内运动，并不断地冲撞角膜内皮，势必对角膜内皮细胞的功能产生影响和破坏。至于对角膜内皮细胞损坏程度，由于我们是二级医院，检查设备不全，没有角膜内皮镜、计数仪，没办法能够直接观察角膜细胞的形态及数量的变化，从而能更直观了解角膜内皮细胞的变化情况。但从裂隙灯上观察角膜上皮有大泡、雾只存在有核块的地方这一特征。能够较充分地说明该处的角膜内皮细胞是一定受到了伤害，严重的影响了它的功能。《手术学眼科卷》[1]对核碎块残留是这样说的：核被粉碎核后，未完全吸出，遗留于前房内。术后由于磨擦刺激，会引起疼痛和眼内反应。残留小块皮质的自发吸收需要数周的时间，而核的碎片需要时间更长。因此多需要再次手术取出。所以，笔者从这一病例的教训认为：白内障手术后，前房内如有残余核块、尤其是较大一点的，一旦发现后应及早清除，不要观察等待。以免给病人带来不必要的痛苦和麻烦。如果小的核块不在前房，倒是可以观察点药，如眼部没有反应，可以不做处理。如果有反应，应尽早处理，预防不良后果发生。
【参考文献】
[1]宋琛 主编. 手术学眼科卷 北京：人民军医出版社，1994.11；450.
论文作者:蒋宁,马金网
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：角膜论文; 晶体论文; 手术论文; 霉素论文; 白内障论文; 右眼论文; 内皮论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;