（黄石中心医院）
摘要：目的 为20例慢性肾功能衰竭尿毒症期患者行动静脉內瘘成形术，对患者术前术后及內瘘使用的护理经验进行总结。方法 给予患者术前行充分的健康指导，及心理护理，术后密切观察內瘘处血管情况、用药情况和对并发症的处理，以及对內瘘使用的注意事项和对病人行透析期间的家庭指导。结果 现20例动静脉內瘘成形术病人內瘘成熟，血流量良好，无感染、瘘闭等并发症的发生，并规律进行血液透析。结论 做好动静脉內瘘的术前、术中、术后及使用中的护理对动静脉內瘘的使用寿命有决定性作用。
关键词：动静脉內瘘；护理
内瘘是指通过手术的方式将动、静脉在手术下行皮下吻合建立的一条血管通道。一个理想的内瘘，既能避免因反复穿刺给血液透析患者带来的痛苦和危害，又能保证充足的透析血流量，达到理想的透析效果，是尿毒症患者得以有效透析而长期存活的基本条件[1]。正确使用内瘘可以延长内瘘的使用寿命，从而延长透析患者的生命。因而说内瘘是透析患者的重要生命通道。为达到一个较为理想的血液透析的通道以下对动静脉內瘘的术前、术中、术后护理、及对并发症的观察和护理做些总结。
1 临床资料
本科对20例慢性肾衰竭尿毒症期患者行动静脉內瘘形成术，男14例，女6例，最大年龄76岁，最小年龄35岁，平均年龄43岁，家庭经济一般。其中，术后发生感染0例，侧肢发生肿胀11例。出院后，患者每周规律进行血液透析，无血栓，动静脉瘤等的发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1术前准备
生命体征要稳定，造瘘侧肢要清洁，修建指甲，毛发过多时剔去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、感染，术前五载造瘘侧肢上进行输液，抽血，量血压等，同时术前一天对患者进行无肝素或小剂量肝素透析。
2.1.2心理护理
患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，倍感茫然无助，情绪十分低落，感到焦虑，护理人员应设身处地站在患者的角度去思考，让患者以平稳的心态，坦然接受，责任护士应向患者详细介绍手术的方法、过程，以及手术的必要性和安全性，让患者了解如何在术中进行配合，帮助调整好心理状态，提高治疗护理质量[2]。
2.1.3对患者的健康教育
动静脉內瘘形成手术前开始，责任护士应了解患者的思想动态、生活习惯，对患者及家属有疾患的讲解与之相关的知识，各种血管通路（內瘘、临时或长期置管）的优缺点，通过发放健康教育处方、电话咨询、病友经验介绍等各种方法，纠正患者的不良情绪和生活习惯，减少对內瘘的不利因素[3]。鼓励患者参与自我护理，指导患者加强內瘘侧肢的保护，如不能在內瘘侧肢采血、输液、量血压、提重物等。教会患者如何听瘘，正常时应有明显的沙沙声，流水声或震动感，若发现静止无声，须立即就诊。
2.2术中护理
让患者平躺于手术床上，上心电监护以了解生命体征的变化，对患者在术中出现的胸闷、气促给予吸氧，术中应严格执行无菌操作规程，以防感染的发生。
2.3术后护理
术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流，减轻水肿[4]。术侧肢体禁止量血压、抽血、输液等，拆线前禁止沐浴。在此期间观察末梢循环情况，观察手指颜色和温度，经常询问患者有无感觉和运动异常，观察伤口渗血渗液情况，如发现有明显渗血或渗液，应立即通知医生，协助医生进行处理[5]。观察瘘管的功能，监测动静脉內瘘处的通畅情况，术后24h内用听诊器在切口近口端听诊，并用手指触摸，听到杂音或扪及颤动表示动静脉內瘘通常，为促进內瘘成熟，通常在1~2w后伤口无渗血、无感染，伤口愈合好的情况下，每天用术侧手捏橡皮球每日三到四次，每次10~20min[6]。
2.4动静脉內瘘使用中的护理
为预防感染，嘱患者每次去透析前均应用温水清洁皮肤，以保持手臂卫生，护士则严格执行无菌操作规程。为提高穿刺成功率，延长动静脉內瘘使用寿命，早期內瘘应有熟悉患者內瘘的血管吻合、走位、分布等情况的责任护士固定穿刺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般选择最易穿刺的部位，內瘘处选一点穿刺点为动脉端引血，另一穿刺点在其他铺头静脉选一穿刺点为回血静脉，动脉端不要固定穿刺点，以顺血流方向即向心性穿刺为佳，如果早期內瘘血管不够充盈，可先反穿即离心性穿刺数次，带血管扩张后再进行顺穿[5]。透析结束后，在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，保持压迫止血的纱布无菌。用透析专用止血带压迫止血，以不出血而且感到波动或震颤为原则，压迫时间为20~30min，要避免压力过大、压迫时间过长引起內瘘阻塞。
2.5透析期间的家庭指导
透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水。透析结束24h后，每天在穿刺处用热毛巾湿敷，以改善局部血液循环，扩张內瘘血管。避免碰撞及剧烈活动，带护腕，以防手臂损伤[6]。不要穿袖口太紧的衣服，睡眠时不要压迫內瘘侧肢体，內瘘侧肢体要注意适当活动，避免血流减慢或血栓形成。內瘘穿刺处发痒时不能用手抓，以免引起感染，应擦拭油性防菌药膏，如金霉素、红霉素眼膏3：。自我检查內瘘血管血流是否通畅，发现杂音、震颤消失或疼痛，应立即来医院就诊。
3 并发症的预防及护理
3.1 感染
感染可是內瘘功能丧失，严重者导致败血症，內瘘早期感染与手术有关，后期感染常与穿刺点污染有关[2]。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损，穿刺前观察瘘管有无红肿、硬结，静止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，操作时严格执行无菌操作原则，穿刺部位铺无菌治疗巾，严格做好穿刺部位皮肤的消毒，穿刺后注意针眼处的保护，穿刺针避免重复使用，尽量避免更换按压敷料是造成穿刺点的污染。
3.2 手术侧肢肿胀
这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第二天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5~7d肿胀自行消退。
3.3 出血
手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析室使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血，如出血较多，应打开切口，重新处置。血液透析过程中，手臂乱动导致穿刺针脱落，引起出血，护理人员应经常迅速患者，及时处理，机器报警，一旦出血，应立即以适当的力度按压出血点，力度掌握在既能止血又能感到血管震颤为原则[4]。
3.4 动脉瘤
內瘘动脉瘤形成于血管局部反复穿刺、透析后止血方式、动脉硬化等因素有关。为提套穿刺成功率，操作者与透析者相对固定。采用绳梯式穿刺法，使整条动脉化的静脉血管受用均匀等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺造成受用多的血管官腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，甚至造成动脉瘤，而为受用的血管形成狭窄[4]。另外，高血压、动脉硬化也是內瘘处动脉瘤形成的主要因素，持续高血压，动脉硬化是血管弹性减弱，同时，高血压使透析后止血困难，压迫止血时间长，静脉压力增高加速动脉瘤的形成，因此，应积极控制高血压，减少血管膨出，动脉瘤的形成。
3.5 血栓
血栓形成是內瘘失败的主要原因，常见于患者自身血管条件不佳，反复不当穿刺时血管狭窄，脱水、低血压、血液黏稠度增高[6]，过度压迫穿刺点或包扎过紧，都易引起血栓的形成，处理不当更易导致瘘闭。血管条件差者，可建立临时血管通路，待血管条件改善后在行內瘘术。穿刺时，尽量采用绳梯法，避免穿刺点集中，造成渗血，血管壁变硬，纤维化等[5]。对患者实行健康教育，嘱控制体重。两次透析期间，体重的增长不得超过原有体重的4%，避免透析过程中超滤过多，有效血容量不足导致低血压。
4 小结
现20例尿毒症终末期动静脉內瘘术后患者，术后瘘管使用良好，无并发症的发生，并每周规律透析。随着尿毒症患者的增加，临床对动静脉內瘘形成术的开展日益广泛，一条理想的动静脉內瘘，能够获得足够的血流量，保证有效的血液透析。从而，提高患者的生存质量以及存活率，同时，护理人员应加强责任心，通过耐心的健康教育，细心的观察，不断总结经验，随时发现问题，及时制定相应的护理措施，提高患者的生活质量，延迟患者的生命。
参考文献
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[4]孙懿；刘慧兰.血液透析患者动静脉瘘动静脉瘤形成的原因及预防措施[J].中国血液净化.2005.4（1）：31
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[6]谢叶丽；黄晓丹；洪蝶贵.改良穿刺法对血液透析患者动静脉內瘘使用效果影响的研究[J].中国使用护理，2006.21（10A）：6-7
论文作者:柯金莲
论文发表刊物:《航空军医》2018年19期
论文发表时间:2018/11/30
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