【中图分类号】R376+.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）35-0115-02
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要的传染源。属于国家其他法定管理以及重点监测传染病。本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人，恙螨是本病的传播媒介。临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞减少等为特征，现将我科2013年11月-2016年11月住院的34例恙虫病患者临床资料做相关分析，报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
34例患者：2013年7例，2014年8例，2015年8例，2016年11例；住院时间10月9例，11月23例，12月2例；男性19例，女性15例，年龄35～87岁，平均60.7岁，患者为农民及水产养殖者。
1.2 诊断标准
患者的诊断符合全国高等学校教材拟定的诊断标准[1]：①流行病学资料：发病前3周内到过恙虫病流行区，在流行季节有田间劳动、户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。②临床表现：起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。③实验室检查：血常规白细胞数多减少或正常，重型患者及有并发症时可增多；血清学检查变形杆菌OXk凝结反应（外-斐反应）为诊断提供依据，效价在1:160或以上有诊断意义；病原学检查包括病原体分离及分子生物学检查。以上具备其中3项可作恙虫病诊断。
1.3 临床表现
1.3.1发热100%（34/34）,体温均在39℃以上，多为稽留热型，个别为弛张热或不规则型，伴有畏寒、头痛、全身酸痛、乏力、颜面潮红、结膜充血等症状。
1.3.2淋巴结肿大88%（30/34），多见于腹股沟、腋下、耳后，尤以焦痂附近的局部淋巴结肿大为甚，半数患者有疼痛和压痛。
1.3.3焦痂67.6%（23/34），溃疡14.7%（5/34），为本病之特征，对临床诊断最具价值，多为单发，本组只有3例多发。焦痂黑色，呈圆形或椭圆形，直径4～10mm,其边缘突起，如堤围状，周围有红晕，未见继发感染。痂皮脱落即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽创面，未见继发感染。本组焦痂、溃疡多见于腹股沟，腋窝，胸部，腹部，后背等处，少数发生在上下肢，1例男性患者焦痂位于外生殖器阴茎处，直径5mm。
1.3.4斑丘疹17.6%（6/34），主要位于躯干部，为充血性斑疹，少数为充血性丘疹，压之褪色，分布不均，胸、腹、背部较密集，少数融合成片，无痛痒感。持续3～7天后消退，无脱屑及色素沉着。
1.3.5脾肿大5.88%（2/34），质软，有轻度触痛。
1.4 实验室及器械检查结果
白细胞（2例升高；3例下降；29例正常）；血培养（27例阴性；余未查）；肥达反应（12例阴性；余未查）；血沉（27例异常，最高92mm/h；3例正常；余未查）；C-反应蛋白（24例异常，最高43.76mg/dL；3例正常；余未查）；肝功能（18例异常，最高ALT 285U/L，AST 318U/L；16例正常）；心肌酶（20例异常，最高HBDH 628U/L,CK 506U/L；12例正常，余未查）；胸片（1例两侧胸膜炎、肺部感染、双侧胸腔积液；2例支气管炎；6例慢支伴感染；16例正常；余未查）；胸部CT（2例肺部感染，两侧胸腔少量积液，心包腔少量积液；3例正常）；B超肝胆脾胰双肾（1例腹腔积液；2例脾肿大；31例正常）；心肌酶异常患者心电图（1例房性早搏；1例室性早搏；1例窦性心动过缓；2例窦性心动过速；1例窦性心律，频发房性早搏；1例房性早搏伴短阵房性心动过速；13例正常）。
1.5 并发症
心肌炎20例（59%）；中毒性肝炎18例（53%）；慢支伴感染6例（17.6%）；支气管炎2例（5.9%）；脾肿大2例（5.9%）；肺部感染、两侧胸腔少量积液、心包腔少量积液2例（5.6%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹水1例（2.9%）；胸膜炎、肺部感染、胸腔积液1例（2.9%）；
1.6 治疗及转归
①抗东方体治疗：3例给予盐酸米诺环素100mg口服bid；4例盐酸美他环素200mg口服bid；27例盐酸多西环素100mg口服bid。联合阿奇霉素0.25g加入5%GS（或0.9%NS）250mL中静脉滴注qd。②清热解毒：痰热清注射液20ml加入5%GS（或0.9%NS）250mL中静脉滴注qd。③护肝：复方甘草酸单胺S 160mg＋还原型谷胱甘肽1.8g 加入5%GS（或0.9%NS）250mL中静脉滴注qd。④护胃：奥美拉唑40mg加入5%GS（或0.9%NS）100mL中静脉滴注qd。⑤心肌损害患者加用环磷腺苷葡胺90mg加入5%GS（或0.9%NS）250mL中静脉滴注qd，营养心肌治疗。所有患者治疗24小时内体温开始下降，皮疹开始减少，全身毒血症状明显缓解，肝功能、心肌酶等生化指标逐渐好转，伴有胸腔积液、腹腔积液、心包积液患者，住院期间积液全部吸收、消失。以上疗程7～10天，所有患者痊愈出院。
1.7 误诊情况
34例患者都曾在当地卫生院或卫生室就诊，被诊断为“上呼吸道感染；伤寒；败血症；药疹；病毒疹；麻疹；肝炎；心肌炎”等等，接受过“头孢菌素类、青霉素类、单环β-内酰胺类、头霉素类、氨基糖苷类抗生素，病毒唑，热毒宁，地塞米松”抗炎、抗病毒、激素等治疗无效，遂转我院。
2.讨论
恙虫病非临床常见病，一般为散发，亦可发生流行，南方省份多发生在夏秋季，6～8月为高峰，北方省份多发生在秋冬季，10月为高峰。人类对本病普遍易感，以农民和从事野外工作者发病率较高，尤其是较多接触丛林杂草的人员。发病机理：恙螨幼虫因叮咬感染病原体的鼠类而受感染，病原体在幼虫体内繁殖，成虫产卵后孵育出第二代幼虫携带病原体，当人体被第二代幼虫叮咬时，病原体从叮咬处侵入人体而发病。先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病东方体血症，恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要原因。基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疱，水疱中央坏死、出血，形成圆形或椭圆形的黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落可呈溃疡。焦痂或溃疡附近的淋巴结显著肿大，并可伴全身淋巴结肿大。肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大。恙虫病较常见的并发症是中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血和急性肾功能衰竭。观察34例患者的治疗效果，我们的体会是①除了及时的抗东方体病原治疗（以四环素类和大环内酯类为首选），同时还必须加强清热解毒、护肝、护胃及对症支持综合治疗，有心肌损害的及时给予营养心肌治疗，及早地干预，才能迅速控制恙虫病东方体引起的全身毒血症状，防止多脏器病变发生，防患于未然。经过以上综合治疗，所有患者痊愈出院，未出现脑膜脑炎、消化道出血和急性肾功能衰竭等严重并发症。②恙虫病的治疗不难，难点在于能否及时的明确诊断，避免误诊、漏诊。兴化市位于江苏省长江北岸，里下河地区腹部，境内河道、湖荡、滩地等水域面积广，农民及水产养殖者较多接触田间、丛林杂草，较多野外劳作及居住。从以上临床资料，可以发现恙虫病在我市的发病率呈现逐年上升的态势，提醒我们在恙虫病流行季节到来前，疾病预防控制部门要及时的开展疫情监测及防治工作。各级医疗卫生单位要充分认识到恙虫病临床表现复杂多样，极易误诊的特点，加强对医务人员的业务培训。作为首诊医生，在恙虫病的流行季节，对于急性起病，持续高热，全身多形性皮疹，浅表淋巴结肿大，多种抗生素及解热镇痛药治疗无效，尤其是来自农村，从事田间劳动及水产养殖者，在询问其发病前3周内是否到过恙虫病流行区，是否野外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧的同时，一定要进行仔细地体格检查。由于恙螨幼虫喜好叮咬人体湿润、气味较浓以及被压迫的部位，故焦痂及溃疡多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周、腰背等相对隐蔽的部位，体格检查时容易被疏忽，极易造成误诊、漏诊。有女性患者溃疡位于大阴唇内侧[2]，有女性患者焦痂位于乳房下缘与胸壁皮肤皱褶处[3]。③由于条件限制，目前我院及我市疾控中心均未开展变形杆菌OXk凝结反应（外-斐反应）等等血清学检查及病原学检查，我们无法从病原学上进行确诊，本组34例患者的确诊，主要依靠流行病学资料、临床表现、认真详细体格检查（寻找焦痂和溃疡对临床最具意义的特征性的体征）、诊断性抗东方体治疗（密切观察疗效），综合分析做出恙虫病诊断。建议我院及我市疾控中心能够早日开展这些检验项目，对于没有明显焦痂及溃疡的患者尤其重要，避免误诊、误治及漏诊，做到早发现、早治疗，避免延误病情，减少多器官的损伤及严重并发症的发生。
【参考文献】
[1]杨绍基,李兰娟,任红.传染病学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:140-144.
[2]朱静,谢芳,金慧珍.恙虫病11例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2016,30（6）:589-590.
[3]刘春，袁鼎山，黄中伟.南通地区24例成人恙虫病患者诊治分析[J].中华传染病杂志,2014,32（1）:35-38.
论文作者:徐筱佳
论文发表刊物:《心理医生》2016年35期
论文发表时间:2017/3/8
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