阮亮 周瑛
（上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心 上海 201414）
【摘要】 目的：研究社区卫生服务全科团队对糖尿病患者进行健康管理的效果。方法：对奉贤区青村镇社区卫生服务中心2012年7月～2015年10月间糖尿病患者健康管理情况进行统计分析。结果：多数糖尿病患者的血糖得到了有效的改善和控制，通过对干预前后指标的对比发现，干预后患者的血糖水平明显优于干预前。结论：对社区糖尿病患者实施社区健康管理后有效改善了患者的病状，具有非常关键的意义。因此应不断探索全新的健康管理方式，建设社区健康小屋，指导患者学习自我管理；不断改革健康教育方式，加深患者对糖尿病知识的认知程度。
【关键词】 社区；糖尿病；健康管理；效果评价
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0395-02
糖尿病已经成为我国一个重要的公共卫生问题。2007年至2008年,在CDS组织下, 在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万[1]，近年来，我社区糖尿病的发病率明显上升，糖尿病血糖控制率、慢性并发症筛查率和糖尿病知识知晓率远远不够，得不到有效控制。怎样将社区现有的卫生资源进行合理的利用，对患者实施有效的健康干预是首要考虑的问题。本文通过对青村镇社区卫生服务平台研究，组织患者、医生和家属的协同合作，针对糖尿病患者实施综合性慢性病管理，其中包括建设电子健康档案、实施健康教育以及监督服药和饮食运动等，详情如下：
1.资料与方法
1.1 资料来源
数据来源于统计年鉴和青村镇社区卫生服务中心公共卫生服务报表。2015年我社区糖尿病小屋建档数达到1002例，其中有效管理数945例，剩余57例患者中有4人死亡，46人搬迁到别处，7人失联。具体情况如下
表1
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2.2 健康管理期间患者自我检测情况
2012年和2015年，患者每月至少测1次空腹血糖的人数比例分别为15%和55%，每月至少测1次餐后2小时血糖的人数分别为11%和26%，每3个月测1次糖化血红蛋白的人数分别为12%和39%。
3.讨论与建议
3.1 探索个性化健康管理，提升干预效果
生活方式的干预也是我们预防糖尿病患者大血管事件的重要一环[2]。一项糖尿病干预研究在实施时，通过层层筛选选择了577例糖尿病患者作为研究对象，进行了近二十年的研究发现，577例患者中年龄平均在46岁的人在六年正常生活后有接近70%的人步入糖尿病行列，而经过科学饮食和运动等健康管理生活干预的患者，只有40%左右的人患有糖尿病。所以，生活方式的干预在糖尿病的管理过程中起着非常重要的作用。相关机构应强化对健康管理队伍人员的培训，不断提高其服务能力，吸取发达国家的服务经验，着重关注患者的生活环境、经济情况、文化水平、社会关系以及所属职位等对健康情况的影响，并制定针对性的健康干预措施。
3.2 建立社区健康小屋，引导患者自我管理
本中心2012年起建立了社区健康小屋，成立了糖尿病俱乐部，宣传引导慢性病患者特别是糖尿病患者去健康小屋检测，定期有医务人员对检测结果进行解释，慢性病知晓率和控制率得到了一定的提升。定期有专业人员提供咨询诊治服务，居民可以随时到这里进行咨询检测及就诊。糖尿病患者一般需要终身维护与治疗。所以，引导患者进行自我检测管理显得非常重要。通过俱乐部形式的健康管理模式，规范了糖尿病患者的就诊及自我管理。
3.3 创新健康教育方式，提高患者知晓率
对糖尿病患者实施健康教育能够有效的控制和管理病症，病人在接受健康教育的过程中可以更深入的了解自身的健康状况，这样才能做出合理的治疗，只有彻底转变不健康的行为，才能从根本上改善病情，实现自我管理和护理。要不断探索有效的教育方式对患者实施合理的健康教育。许多老年人尤其是糖尿病等慢性病患者对健康的生活方式并不重视，对健康管理的依从性也很差，在开展健康教育过程中达不到理想的效果，因此要根据患者的实际情况创建有效的健康教育方式，不断研发全新的教育方式，这样才能为糖尿病患者提供科学有效的服务。青村镇社区卫生服务中心家庭医师团队2014年10月起以“健康生活秀”为主题，以生活中的每一个细节为主线，把健康教育融入生活中的每一天，并由家庭医生制团队实施于糖尿病患者，针对辖区已管理的糖尿病患者先后开展“健康早餐”“健康万步行”、“健康菜篮子”、“健康足疗”、“慢病防治情景剧”、“中医茶疗”“糖尿病人老顾的一天”等活动进行防治干预，通过形式多样、生动有趣的健康教育方式，吸引社区居民积极主动的参加健康教育活动，对于预防控制糖尿病、提高患者生活质量和降低医疗费用也都具有很大的现实意义。
【参考文献】
[1]中国2型糖尿病防治指南，2010年版，4.
[2]李慧,郭丽新.糖尿病多因素干预对大血管事件影响的再认识，中国医学前沿杂志,2012,4(9):28-32.
论文作者:阮亮,周瑛
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/10
标签：健康论文; 糖尿病论文; 患者论文; 糖尿病患者论文; 健康教育论文; 社区论文; 村镇论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;