[摘 要]目的：对比研究人本位整体护理模式与病本位功能制护理模式对人工全膝关节置换（TKA）患者临床预后的影响。方法：我院62例骨科住院的TKA患者随机分为观察组与对照组，各31例。观察组实施人本位整体护理，对照组实施病本位功能制护理，对比两组的临床预后。结果：观察组术后进食时间、首次下地时间及住院时间均较对照组显著缩短（P<0.05）；术后2h、6h及24h，观察组的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）；术后2周，观察组的HSS及FIM评分显著高于对照组（P<0.05）；术后观察组膝关节功能优良率为93.55%，显著高于对照组的77.42%（P<0.05）；观察组无并发症，与对照组的19.35%比较差异显著（P<0.05）。结论：与病本位功能制护理比较，人本位整体护理模式应用于TKA围手术期能够缩短术后康复时间，降低并发症发生率，提高膝关节功能以及独立运动功能，改善临床预后，值得推广应用。
[关键词]人工全膝关节置换 人本位整体护理 病本位功能制护理 临床预后
The Influence of Human Standard Holistic Nursing and Disease Standard Functional Nursing on the Clinical Prognosis of Patients with Total Knee Arthroplasty
Wang Xiuxia
Abstract：Objective: To compare the influence of human standard holistic nursing model and disease standard functional nursing model on the clinical prognosis of patients with total knee arthroplasty(TKA).Methods: 62 cases of hospitalized patients with TKA in our hospital orthopedic were randomly divided into observation group and control group, 31 cases in each group. The observation group received human standard holistic nursing,the control group received disease standard functional nursing,the prognosis of the two groups were compared.Results: The postoperative feeding time, first ambulation time and the length of stay in observation group was significantly shorter than the control group (P<0.05); After surgery 2h, 6h and 24h,the VAS scores in observation group were significantly lower than the control group (P<0.05) ; 2 weeks after surgery,the HSS and FIM scores in observation were significantly higher than the control group (P<0.05); The excellent rate of postoperative knee function in observation group was 93.55%, significantly higher than 77.42% in the control group (P<0.05); observation group without complications, compared with 19.35% in the control group was significantly different (P<0.05). Conclusion: Compared with disease standard functional nursing,the human standard holistic nursing applied in the overall perioperative period of TKA can shorten the postoperative recovery time, reduce the incidence of complications, improve knee function and functional independence movement, improve the clinical prognosis, should be widely applied .
Keywords Total knee arthroplasty; Human standard holistic nursing; Disease standard functional nursing; Clinical prognosis
人工全膝关节置换（TKA）是临床治疗严重膝关节疾病最为有效的关节重建术式，普遍认为其能够有效纠正患者的关节畸形并改善膝关节功能[1]。临床研究证实，影响TKA临床预后的因素主要包括关节假体类型、手术医生操作技术、患者身体状况以及围手术期护理等，其中，围手术期护理是影响TKA术后效果的关键因素之一。完善围手术期护理干预对于促进术后康复、改善膝关节功能具有重要意义。人本位整体护理是一种新型护理模式，从传统病本体功能制护理“以疾病为中心”、“以完成医嘱为中心”的护理模式转变成为“以患者为中心”、“注重人文关怀”的整体化、扁平化护理，使护理更加贴合患者、临床以及社会需求[2]。我院对接受人工全膝关节置换（TKA）患者实施人本位整体护理，并与传统病本位功能制护理进行比较，观察了两种护理模式下患者的术后康复情况、膝关节功能、功能独立性及并发症但，为骨科护理提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 纳入标准 年龄50~75岁；均为首次、单侧、不置换髌骨TKA治疗；均经临床确诊为膝骨性关节炎（KOA）或类风湿性关节炎（RA），且经保守治疗无效或疗效不满意而行TKA治疗；术前无严重心、脑、肝、肾及造血系统严重原发性疾病。
1.1.2 排除标准 具有膝关节及其远隔部位近期感染史；术前合并严重膝关节功能障碍、膝关节反张畸形以及既往膝关节手术史者；体重指数（BMI）≥30kg/m2的过度肥胖者；合并传染病史、血液疾病史、术前电解质紊乱以及低蛋白血症者；合并神经精神系统疾病、视听功能障碍、交流障碍以及心理应激障碍者。
1.2 一般资料 纳入2013年1月~2014年12月，我院骨科住院的TKA患者62例，随机分为观察组与对照组，各31例。观察组男12例，女19例，年龄50~75（66.02±3.21）岁；BMI 20~28（25.22±2.01）kg/m2；术前诊断：29例KOA，2例RA；病变侧：20例左膝，11例右膝；文化程度：15例文盲，9例小学，4例初中，3例中专及以上。对照组14例，女17例，年龄50~75（66.64±3.45）岁；BMI 19.6~29（25.43±1.97）kg/m2；术前诊断：28例KOA，3例RA；病变侧：22例左膝，9例右膝；文化程度：14例文盲，8例小学，5例初中，4例中专及以上。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 方法 两组均由同一组手术医师操刀，在腰硬麻醉下，经膝前内侧入路行不置换髌骨的TKA治疗。对照组围手术期实施骨科常规病本位功能制护理，包括入院宣教、TKA实施过程与成功经验介绍、术前准备、病情观察及遵医嘱施护等。观察组制定并实施人本位整体优质护理服务，方法如下：
1.3.1 组建护理小组 组建由护士长及若干护理骨干组成的护理小组，遵循“以患者为中心”的护理服务理念，组织小组进行优质护理、人性化个体护理及人文关怀等护理理念与技术培训。按照扁平化分层方式进行分组实施责任制护理，设置责任组长与管床护士，每组负责4~8名患者，由小组负责全程护理，并由护士长、医师及责任组长实施同步查房与质量控制。
1.3.2 术前护理
（1）术前评估：热情接待患者，评价患者的自理能力、全身肌力、健康状况、跌倒及压疮发生风险等，并为患者建立个人评估档案，持续动态监测和更新直至出院。
（2）健康教育：向患者及其家属介绍疾病及TKA相关知识，同时发放和讲解骨科健康手册，使患者对自身疾病与手术过程有一定的了解，避免不必要的恐慌。阐述手术及术后治疗、围手术期护理干预及术后并发症预防等关键环节，示范指导患者掌握正确的床上大小便方式、翻身技巧以及引体向上技巧等。介绍既往成功TKA案例，增强患者的胜病信心。
（3）心理护理：采用通俗易懂的语言与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，讲解TKA的安全性、预期效果、可能出现的问题及解决对策，耐心解答其疑问，尽量维持护患信息均衡，建立良好的护患关系，稳定其情绪，避免不必要的恐慌。针对患者的具体心理状态实施个体化心理指导，最大限度地降低因家庭社会关系、经济因素、疾病及手术认知不足或认知误区所致心理压力。
（4）术前准备：协助患者完成术前膝关节X线以及MRI检查等相关必要检查。在充分保护患者的隐私的情况下，完善术区皮肤清洁以及备皮等，并遵医嘱进行抗生素皮试，经皮试呈阴性后遵医嘱于术前30min预防性应用抗生素。根据需要协助患者进行术前训练，如助行器或拐杖使用、下肢关节及肌肉收缩锻炼等，便于术后熟练掌握锻炼方法与技巧。
1.3.3 术后护理
（1）病情监护：术后安全换患者回病房，予以心电监护、低流量持续吸氧（2~3L/min）。密切观察患者的面色、尿量、体温变化，连续监测3d，4次/d，并详细记录监测结果，一旦发现异常立即予以对症处理。同时，根据麻醉方式以及患者的苏醒质量定时予以翻身，以预防发生压疮。指导患者正确咳嗽、咳痰以及深呼吸，以维持呼吸道通畅，避免发生肺部感染。同时鼓励患者适当多饮水，以促进排尿，预防发生尿路感染。
（2）患肢护理：术后予以取去枕平卧位6h，提高患肢15°，屈曲膝关节15°，膝下垫软枕。患膝关节两侧予以冰垫外敷，30min/次，每2h冷敷1次，并应用弹力绷带进行固定，以促进患肢疼痛及肿胀的消退。密切观察肢端肿胀程度、颜色、肤温及血液循环，一旦发现足背动脉波动减弱甚至消失，立即报告医生进行针对性处理。术后8h开始予以口服阿司匹林、皮下注射低分子肝素钠等抗凝，以预防形成下肢深静脉血栓或栓塞，期间密切监测凝血功能及皮肤黏膜出、渗血情况，以免发生出血并发症。
（3）引流管护理：伤口留置负压引流管引流2~3d，注意引流管妥善固定，术后应每隔15~30min进行1次引流情况观察，确保引流通畅以及负压有效，避免发生引流管弯曲、折叠、受压或脱落等。同时，每隔1h进行1次引流管挤压，确保引流通畅，避免因导管堵塞导致切口感染或肿胀。一旦发现引流管堵塞，应及时采用一次性注射器进行抽吸恢复引流通畅，并及时排查原因，予以针对性处理。仔细观察切口敷料是否渗液渗血、引流液颜色、量及性质变化等，以24h引流量<50ml且患者生命体征平稳后可将引流管拔除。
（4）疼痛护理：术后疼痛的人本位护理应充分注重个体化差异，密切观察和询问患者的主观感受、观察患肢变化、体位变化以及引流情况，动态评估患者的疼痛情况。术后当晚，对于疼痛剧烈者，可采用静脉注射镇痛药物或者硬膜外镇痛泵自控镇痛，如仍不满意可予以杜冷丁等强效镇痛剂。术后3d仍疼痛剧烈者，遵医嘱应用镇痛药物的同时，检查有无感染或其他致痛并发症，及时采取对症治疗。全程实施音乐疗法、心理疗法结合药物控制等多形式、个体化联合镇痛，避免因外界刺激及情绪因素等加重疼痛应激或患者的疼痛感受。
1.3.4 康复护理 术后当日协助患者安全返回病房后，在患者麻醉尚未清醒时予以被动肌肉按摩，以改善下肢血液循环。麻醉苏醒后，予以穿弹力袜，协助和鼓励患者进行主动踝关节屈伸运动、趾间关节活动以及股四头肌等长收缩运动。术后1~2d在加大上述锻炼幅度的基础上，予以床沿坐位被动关节屈伸锻炼；术后2~3d在拔除引流管后，予以佩戴支具保护，应用助行器协助床旁站立，病情允许的情况试行床旁短距离行走锻炼，锻炼时间视患者的病情而定，遵循由少到多、由易到难、循序渐进的原则。术后1周左右实施位抗重力伸膝练习，逐渐过渡至负重行走，术后2~3周实施加强抗重力伸膝练习，试行静蹲练习直至恢复正常生活。
1.3.5出院指导 指导患者掌握院后功能锻炼方法与技巧，建立有效联系方式，约定复查时间以及随诊复查。强调负重锻炼应循序渐进，下地行走时需有人陪同，尽量避免跑步、爬山及快速转身等有关节损伤风险的活动。
1.4 观察指标
1.4.1 术后康复情况 统计两组术后首次进食时间、首次下地时间及住院时间。
1.4.2 关节疼痛 参照视觉疼痛模拟量表（VAS），于术后2h、6h及24h评价患肢关节疼痛度，总分0~10分，得分越高表示疼痛越严重。
1.4.3 膝关节功能 术前及术后2周，参照纽约特种外科医院（HSS）所制定的膝关节功能评价体系评价，包括关节稳定性（10分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、关节活动度（18分）、功能（22分）以及疼痛（20分），总分100分，得分越高则功能越好。根据得分分为四级：优：≥85分，良：70~84分，可：60~69分，差：<59分。
1.4.4 功能独立性 术前及术后2周，参照美国物理医学与康复学会所制定的下肢运动功能评价量表（FIM）评价患者的运动功能，包括行动能力、转移能力、括约肌控制能力及自我照顾能力四个方面，总分13~91分，得分越高则功能独立性越好。
1.4.5 并发症 观察住院期间并发症发生情况。
1.5 统计学分析
数据以SPSS18.0统计学软件进行分析，以（ ）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，比较经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后康复情况 观察组术后进食时间、首次下地时间及住院时间均较对照组显著缩短（P<0.05），见表1。
2.4 术后膝关节功能 术后2周，观察组HSS评分12例优，17例良，2例中，0例差，优良率为93.55%（29/31）；对照组例8优，16例良，7例中，0例差，优良率为77.42%（24/31），观察组的优良率显著高于对照组（P<0.05）。
2.5 术后并发症 观察组未见明显并发症；对照组术后5例关节僵硬，1例下肢静脉血栓形成，并发症发生率为19.35%。观察组的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
近年来，随着膝关节假体的不断完善以及临床置换技术的不断发展成熟，TKA治疗率及成功率获得大幅度提高，但术后并发症未见明显减少，严重影响临床预后。由于接受TKA治疗的患者多为老年人，患者在术前多已经合并脏器功能衰减、基础疾病以及营养状况不佳等，在重大手术创伤及应激反应下，更容易出现并发症，术后康复速度较慢[3]。因此，寻找一种科学有效的护理模式，解决术中及术后并发症、康复效果不理想等问题，无疑是改善TKA术后疗效的关键。
人本位整体护理是指对患者进行诊疗过程中，高度关注个体，充分注重个体化差异，密切观察、判断并且针对性处理个体反应，最大限度地满足或者缓解疾病或者临床诊疗措施给患者的功能、心理、情感及社会等整体方面带来的变化及个体化需求[4]。人本体整体护理均由经标准化、专业化和系统化培训的护理人员承担，能够更为患者提供更为科学、全面、规范和专业的护理服务，不仅有利于减轻患者的术后痛苦，还可减少术后并发症，促进病情康复。人本体整体护理充分关注患者的社会、功能、心理需求，避免了传统病本位功能制护理遵医嘱护理或生活照护、基础护理由陪护家属完成所构成的护理安全隐患、护理质量不高等问题，升华了护理工作的内涵，减轻患者家属的负担并提高护理质量[5]。李敏等[6]认为，相比于传统护理模式，人本位整体护理能够确保医疗质量、提高患者的舒适度、更好地构建和谐医患关系、提高患者对疾病及手术知识的掌握度，降低术后并发症率，促进患者的康复。
本研究通过术前护理、术后护理及术后康复三个方面开展人本体整体护理。术前通过健康宣教、健康评估及心理干预，能够充分了解患者的健康状况及心理状况，更好地把握围手术期护理要点，提高患者TKA及疾病认知度的同时，消除其负性心理，增强胜病信心并提高治疗护理配合度，预防并发症的发生。术后疼痛及并发症是影响术后生活质量的主要因素，人本位整体护理通过术前评估与健康教育，使患者充分了解手术过程及术后可能发生的问题，做好充分的心理准备，可消除其不良情绪，具有缓解疼痛、预防并发症、消除紧张等作用，配合心理干预、镇痛药物等联合镇痛措施，最大限度地实现镇痛目的[7]。术后肢体功能障碍是影响TKA临床预后的关键，而术后康复锻炼的科学有效性直接影响着关节功能康复效果。与病本位功能制护理相比，人本位整体护理主张更加全面、细致的健康评估与护理，通过制定和实施切合患者个体实际情况的早期肢体功能康复锻炼方案，并且经由专业化护理人员指导和协助其进行全程规范化功能锻炼，患者的配合度、依从性及舒适度均较高，更有利于促进关节功能的康复，同时也可促进切口愈合、改善肢体血液循环，预防关节僵硬及下肢静脉血栓等的发生[2,5]。
本研究结果显示，观察组行人本位整体护理模式后进食时间、下地时间及住院时间均较对照组显著缩短，且术后2h、6h及24h时VAS评分显著低于对照组，提示观察组护理方案能够更好地缓解术后疼痛，促进术后康复，缩短住院时间。此外，观察组术后HSS评分及FIM评分显著高于对照组，术后膝关节功能优良率高达93.55%，显著高于对照组的77.42%。证实人本位整体护理有利于促进关节功能的康复，并提高患者的功能独立性，使患者尽早回归家庭和社会。并发症方面，观察组并未见切口感染、关节僵硬及下肢静脉血栓形成等并发症，虽然单项并发症与对照组比较并无明显差异，但总体发生率比较则显著降低甚至有避免的趋势（0.00%vs19.35%），临床预后更好。韩轶梅等[8]研究表明，在TKA患者围手术期实施人本位整体护理，能够缩短患者术后进食时间、下地时间与住院时间，并条患者的疼痛控制及护理满意度，提高康复锻炼优良率，减少术后并发症发生率，这与本研究结论基本一致。表明人本位护理有利于促进TKA患者术后康复，缓解术后疼痛，改善临床预后。
综上所述，在TKA患者中开展人本位整体护理相比于传统病本位功能制护理能够更好地维持和促进患者的健康，为患者提供个体化、高质量、高效率、全方位、优质护理照护服务，减轻术后疼痛并减少并发症，促进膝关节功能的康复，促进患者工作及生活能力的恢复，改善临床预后，值得推广应用。
参考文献：
[1] 孔梅弟.人工全膝关节置换术患者围术期的管理[J].中国当代医药,2013,20(3):138-139.
[2] 杨敏,程春梅,葛永琼等.全髋关节置换术后预防深静脉血栓的人本位护理[J].医学信息,2013,26(11):396-396.
[3]冯玉霞,赵艳梅.开展人本位整体护理提高病人满意度[J].中国民族民间医药,2012,21(11):133.
[4] 张中南主编.唤醒护理[M].北京:光明日报出版社,2013:39-43.
[5] 范艳.“人本位整体护理”在外科病房的实践[J].护理实践与研究,2014,11(2):112-113.
[6] 李敏,葛永琼.人本位整体护理效果观察[J].现代医药卫生,2013,29(6):925-927.
[7] 李正碧,罗玉芬,王小丽等.人本位整体护理在普外科实施的效果评价[J].中国医药导报,2012,9(33):146-147,149.
[8] 韩轶梅,冯娴.人本位整体护理模式在膝关节置换术患者中的应用[J].基层医学论坛,2015,19(9):1262-1263.
论文作者:王秀霞
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/8
标签：术后论文; 患者论文; 膝关节论文; 功能论文; 并发症论文; 人本论文; 关节论文; 《中国实用护理杂志》2016年11月第33期论文;