柏雅瑾（上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 200092）
【摘要】压疮是外科患者常见的并发症，通常由于局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和组织坏死。压疮的发生严重影响了患者的康复过程。本文作者通过检索近年来有关压疮的研究论文，回顾了压疮的概念、发生机理和分期，重点阐述了压疮的治疗护理和预防护理方面的新进展，以帮助护理工作者提高对压疮的认识和处理效果。
【关键词】 压疮 治疗护理 预防护理 褥疮
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）35-0216-02
压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和组织坏死。易发部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊椎隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足根部等处；俯卧位时还可以发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处。压疮是影响长期卧床患者康复的较为复杂的并发症之一，怎样预防压疮的发生和发生之后采取有效的护理措施及时促进它的愈合好转是护理领域长期关注与研究的问题。随着近年来国内外护理工作者对压疮的预防和治疗护理上的研究，已经形成了一套比较成熟和完善的压疮护理。
1 概念
压疮原称褥疮，祖国医学称为席疮，因久着席褥而得名，把压创的发生与长期卧床联系在一起。在实践中人们发现这种溃疡不仅可以发生于卧位，也可发生于坐位。Cinsdule提出，在9.3Kpa压力下，组织持续受压2小时以上，就可引起组织持续不可逆损伤。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮，因此，如今多采用压疮或压力性溃疡一词[1]。
2 发生机理
受压组织持续缺血，缺氧，无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，指使细胞变性、坏死，皮肤变色，弹性降低或消失，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。正常的毛细血管压是2-4Kpa，外部施加的强压超过4Kpa就会影响局部组织的微循环。Daniel发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩的疤痕化及感染的组织增加了对压力的敏感性。压疮的轻重取决于压力的大小及持续时间的长短[2]。其中老年、营养不良、长期卧床、强迫卧位和潮湿等是压疮发生的易感因素；压力、剪切力、摩擦力是引起压疮的主因[3]。
3 压疮的分期
目前主要分为:Ⅰ期:淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。Ⅱ期：炎性浸润期。受压部位皮肤呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，极易破溃。Ⅲ期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。Ⅳ期：坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，浓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。
4 压疮的治疗护理
今年来对压疮治疗的观念已经起了根本性的转变。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合;目前则认为，在无菌条件下，湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合[4]。并且随着压疮治疗理念的不断进步，治疗方法也随之越来越多。
4.1 传统方法 一般做到七勤：勤观察、勤擦洗、勤翻身，勤按摩，勤整理，勤更换、勤交班并且通过增加营养的方法来促进它的愈合。其中勤翻身是传统法中最关键的一项，常规给予每2小时翻身一次，对于长期昏迷患者使用气垫床或气圈保护受压部位并在骨突部或皮肤发红部位给予按摩[5]。
4.2 湿性疗法 通过湿性愈合机理中的局部低氧、微酸、湿润环境可抑制创面细菌增长，促进成纤维细胞生长，刺激毛细血管形成及及内源性胶原酶释放和激活，促进创面愈合，减少疤痕[8]。该方法是目前应用最广泛的治疗，而且运用湿性愈合疗法治疗压疮效果确切，更有助于伤口愈合，大大减轻患者痛苦，减少了临床护理人员工作量，值得推广使用[6]。现介绍以下几种具体的方法：
4.2.1 水胶体类伤口敷料 王俊美等[6]研究显示⑴在Ⅱ期压疮的处理中在保护小水泡完好的情况下外贴透明贴;大水泡消毒后穿刺抽液，用薄水胶体敷料或透明敷料外贴，3-5天更换一次；部分皮层受损的浅表性创面，创面基底部红色，渗液少，可选用薄水胶体敷料外贴，创面基底部红白相间者，先清除黄白色坏死组织，在选择水凝胶加水胶体敷料。⑵Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理中创面基底有黑色或黄色腐肉，渗液无或少，应创造湿润环境，促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织，可先用水凝胶类挤入创面，来溶解、软化坏死组织，达到自溶性清创的作用，然后选用透明膜敷料[7];创面全程皮伤，有中到大量渗液的创面，有腔隙和窦道，出血创面，宜选用藻酸盐类敷料填充，如有感染创面，应先选取创面分泌物进行细菌培养，在选用抗菌敷料，创面应避免密闭[8]。
4.2.2 美皮康系列伤口敷料 在Ⅰ期压疮中林建琼[9]的方法是首先应避免继续受压，去除作用于皮肤的压力和剪切力，定时翻身，局部减压如应用气圈垫、软垫、悬空受压部位，长期卧床和术后不能下床病人可以使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，避免不良刺激，保护创面，可使用超薄型美皮康，有效缓冲局部组织受压过久而发生淤血，骶尾部可使用有边型美皮康，防止尿液浸湿，便于固定和减压。在压疮治疗Ⅱ、Ⅲ期的方法中，吴学凯等[10]治疗Ⅱ期压疮时，先用注射器将水泡中的渗出液抽出，再涂2%的碘伏，贴美皮康; Ⅲ期压疮时首先清除创面，涂以2%碘伏及庆大霉素，再用烤灯照射15min-20min，然后美皮康贴于创面，2-3天更换一次;蒋丽萍等[11]在治疗Ⅲ期压疮时采用0.5%碘伏消毒，生理盐水清创，美皮康外敷，每日2次红外线照射30min，取得很好的疗效;陶琳等[12]对有感染的创面清创后，用赛肤润涂抹并轻轻按摩1min，在用烤灯照射距离创面30-40cm处直接照射20min上诉处理后将美皮康剪成稍大于创面的敷贴，紧贴于创面，美皮康5上无分泌物、无潮湿时，3-5天更换一次敷料，分泌物较多时立即更换。压疮Ⅳ期治疗方法中，董申琴等[13]在墨尼克伤口护理系列治疗老年压疮的疗效观察中，在压疮渗出物较多时，用美盐贴在患处，外用油纱条保湿，再用无菌敷料包扎，每日换药一次，渗出物减少后，2-3天换药一次。郑淑敏[14]在1例Ⅳ期压疮护理中，先采用注射器以2ml/s的由创面中心环行加压向外冲洗至创面清洁，然后清除腐肉，剪除坏死组织再次冲洗，进行局部氧疗，根据伤口情况联合使用美清佳及美诺加，最后美皮康覆盖伤口。
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4.3 药物涂抹方法 周琦[15]使用SMZ涂抹的方法，首先用双氧水彻底冲洗创面，再用生理盐水冲洗，按外科无菌换药法，剪去坏死组织，然后将SMZ研碎成粉涂于创面1-2min，每日3次，吐药后用TDP灯照射，每次15-20min，距离创面55cm，压疮处不包裹，保持局部不再受压，3-4周后创面分泌物减少，2个月后压疮周围有新鲜肉芽组织生长，酌情改为每日2次换药;左细莲[16]在浅表期溃疡伤口护理中在保证2小时翻身一次的基础上创面先用0.5%碘伏消毒，然后用生理盐水清洗，再用棉签将自制呋喃唑酮调和膏涂在创面(用呋喃唑酮100片+磺胺30片碾成粉末，再用麻油调成糊状制成)，每日4-6次，或发现创面干燥及时涂药。蒯荟芬等[17]在常规压疮护理的基础上将氟派酸粉倒于无菌纱布上，再取同等量的珍珠粉于上，用棉签将2者混匀，用此无菌纱布压敷创面60s，使药物与创面充分接触，再用此无菌纱布覆盖创面，每天2次，直至结痂。
4.4 其他方法 万晓红[18]使用乳胶手套2-3个，向乳胶手套内吹气(不要吹的太满)，并将其口扎紧，将2手套手指相互连接2-3根，然后将足踝或肘关节置于2手套连接所形成的凹陷处，解决了关节骨突处的皮肤护理。瞿凤英等[19]使用改进的局部悬空法也就是将规格为190cm×200cm×150cm的海绵垫根据患者平卧时臀部受压部位，在海绵垫纵正中线部位切割出一圆形洞，在实际使用时，平卧位时臀部置于孔中，侧卧位时髂关节置于孔中，该方法适用于家庭压疮护理。徐燕[20] 使用碘伏加TDP灯局部照射治疗，其方法主要是常规碘伏每日2次清疮换药后，然后将TDP灯照射时的治疗头对准患处，治疗头与皮肤之间不能有遮隔物，距离以患部能承受治疗头的温度为宜(30cm)左右，每次照射30min，每日2次，压疮的愈合率明显增高。柯娟[21]在创可贴在臀裂处压疮护理中的应用中，使用的方法是碘伏消毒疮面后再用生理盐水清洗，用磺胺嘧啶银粉加复合维生素B粉覆盖疮面，使其保持干燥，操作者用左手的拇指和食指分开臀裂使疮面最大化，右手用准备好的创可贴与臀裂垂直方向贴于疮面，使创可帖的中间部分覆盖在疮面上，该方法操作简单，固定牢靠，透气性好，能够促进疮面的愈合。薛莉红[22] 应用循证护理的方法，通过积极治疗原发病，动态评估压疮局部的进展，动态检测营养状况，解除局部受压，动态评估压疮演变过程积极治疗压疮。
4.5 心理护理 建立良好的护患关系，有效的沟通交流，向患者说明压疮的发生及愈合过程，建立患者康复及配合治疗护理的信心，对于昏迷重病患者和家属做好相应的指导，让患者及家属放心，认识到压疮在大家共同的合作努力下是能够治愈的。
5 压疮的预防护理
压疮的预防可以说是比治疗更加关键和重要的一个问题，特别是对于长期卧床、病重、老年患者来说，好的预防可以避免压疮的发生，减少了压疮发生后的一系列对患者的身体心理上的伤害。
5.1 营养护理 黄银凤[23]认为，营养不良是引起压疮的因素之一，对于易发生压疮的病人，给予适当的饮食调配，以高蛋白，高维生素饮食为主，蛋白质可维持人体组织的生长、更新、和修复，如瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并促进压疮的愈合，如新鲜绿叶蔬菜、水果、动物肝脏等，此外，还可口服硫酸锌等矿物质，以促进慢性溃疡的愈合。
5.2 减压 是预防压疮的关键措施之一，对于长期卧床的患者来说非常重要，也是家庭临床护理中预防压疮发生的经济有效的护理方法，配合气垫床，气圈，软垫等，一般2小时翻身一次，侧卧位时，背部与床位的角度以45度为宜，半卧位时床头抬高<30度，时间不超过30分钟为宜[24]， 同时在足根部和双腿间垫以软枕减压，翻身时注意观察易发生压疮的部位皮肤情况，及时处理问题，保持骨突及长期受压部位皮肤透气，干燥，侧卧位翻身时适当拍背，按摩促进血循环，并且避免拖、拉、推等粗暴动作，防止皮肤损伤。
5.3 基础护理 保持床单位清洁、干燥，每日更换，如有污染及时更换；保持皮肤清洁，每日温水擦洗2-3次，适当使用皮肤保护乳，对于大小便失禁的病人，可予留置导尿，男病人可用薄型塑料袋妥善固定外生殖器，及时更换，使用一次性便器时，注意放置位置、时间、力度，使用后注意观察皮肤情况。
5.4 健康教育 给患者及家属做好相应的心理护理和健康指导，对于预防压疮的发生也有十分重要的作用，教育病人减少剪切力和受压的种种危险因素[25]及发生压疮后会造成的心理痛苦，清醒病人鼓励多自行床上翻身或活动，昏迷病人指导家属做好相应的预防护理工作。
6 小结
压疮是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症，因而，一切以病人为中心，一切从病人的实际出发，客观的评估压疮的危险因素，充分认识其危害，努力探索和治疗压疮的新方法、新技术是对于压疮的研究十分重要的。在压疮护理中，预见性是第一位的，积极采取预防措施，把压疮消灭在萌芽阶段，尽可能使患者舒适，避免痛苦，同时考虑患者的价值观和愿望，以最少的资源发挥最佳的效果，使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化。对于护理人员来说，也是一种挑战，所以，临床护理人员要不断的从疑难的临床问题中去寻求最佳护理方法，不断创新才能在压疮防治过程中取得突破性的进展[26] 。
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论文作者:柏雅瑾
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：创面论文; 组织论文; 敷料论文; 局部论文; 患者论文; 皮肤论文; 方法论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;