【关键词】三房心 术后 并发症护理
三房心（cor triatriatum CT) 在胚胎发育过程中，肺静脉共干与固有左心房连接异常，未能融合成一体，左心房被分隔成两个腔[1]。病理生理变化主要取决于左心房纤维肌肉隔膜交通孔的大小、房间隔缺损的大小、位置以及由此产生的一系列血流动力学变化。典型的三房心由于肺静脉血自副房进入真左心房受阻而引起肺静脉压力升高，导致肺淤血、肺水肿，并逐渐产生肺动脉高压，最终导致右心衰竭。交通孔越小，血流动力学的改变越严重。当合并有ASD时，肺静脉梗阻得以减轻，当心房水平出现双向分流或右向左分流时，临床上可出现发绀。三房心根据副房接受肺静脉血流的情况分为部分型和完全型。部分型：副房只接受部分肺静脉血流，其余肺静脉仍进入真左心房；完全型：副房接受全部肺静脉血流[2].本文主要分析三房心术后并发症的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，男，1Y1M，因发现心脏杂音1年余入院，门诊拟“先天性心脏病，三房心，房间隔缺损（继发孔0.85cm），三尖瓣轻度返流”收治入院，建议手术治疗。入院查体：患儿神清，精神可，反应可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音中，胸骨左缘3-4肋间11/6收缩期杂音，腹软。查B超示，“先天性心脏病，三房心，房间隔缺损（继发孔0.85cm），三尖瓣轻度返流”。1.5全麻体外循环下行三房心矫治术+房间隔修补术。术中置心包引流管。手术经过顺利，术后送CICU.当时麻醉未醒，予呼吸机支持，心肺监护，双肺呼吸音对称，心包引流管固定妥、引流畅，伤口敷料干燥，术后予禁食，胃肠减压，补液，抗炎，止血治疗。术后诊断：先天性心脏病，三房心，房间隔缺损（继发孔0.85cm），三尖瓣轻度返流。术后当天，血管活性药应用下，心率、血压监测平稳，呼吸机维持下呼吸氧合可，心包引流管引流出血性液体125ml，于鱼精蛋白应用，输红细胞1单位，芬太尼、力月西应用下呼吸机过夜。1.6呼吸循环稳定下拔除气管插管，改面罩吸氧，予氧雾化吸入减轻喉头水肿、化痰平喘等处理。进出量基本平衡，心包、胃管引流液减少。1.7大气吸入下呼吸氧合可，转心脏外科继续治疗。
2 术后并发症护理
2.1.低心排的护理 持续心电监护仪应用，密切监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、左房压(LAP)、心率、心律的动态变化及患儿四肢末梢循环情况，并保持CVP在6-12cmH2O：0，LAP在6—12mmHg，维持心率比各年龄组的正常水平高10％一20％以适当提高心排量。动脉血压维持在正常水平。维持出入量及电解质平衡，同时密切监测尿量及引流液的变化。术后早期每小时总结一次出入量，如有异常及时报告医生。尿量维持在1～2 ml／(kg?h)，如果持续2 h尿量<0．5 ml／(kg?h)，在有效容量足够的情况下可加用呋塞米等利尿药。
血管活性药应用：容量正常的基础上，应用正性肌力药物和血管扩张剂，以降低左心后负荷，改善组织灌注。米力农0.75ug/（kg?min），多巴胺+多巴酚丁胺2～10ug/（kg?min）、肾上腺素0.01～0.1ug/（kg?m术前in）增强心肌收缩力，异丙肾上腺素0.005～0.01ug/（kg?min）加快心率增加心排量[3]。
2.2.出血的观察护理 患儿术后出血量多，如果引流不畅，极易发生心包填塞，因此必须加强术后出血的观察和护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，定时挤捏引流管，保持引流管通畅。(2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高。(3)复查激活全血凝固时间、血浆凝血酶原时间及血小板数等，根据复查结果使用鱼精蛋白、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原等止血药物。在应用上述药物后，要勤挤捏引流管，防止血凝块堵塞管道造成心包填塞。如经上述处理后出血仍无减少，持3h超过3ml/kg.h或任意1h超过5ml/kg.h，应考虑有活动性出血的可能，需立即报告医生及时再次开胸探查止血。
2.3 心律失常的护理 密切观察心率、心律变化，维持电解质平衡，充分供氧，保证充足的血容量和冠状动脉灌注，避免心肌缺氧。常规床边心电图检查。必要时24小时动态心电图检查。由于三房心大多同时合并其他心内畸形,手术难度大，心内切口多,容易损伤传导束而发生房室传导阻滞,缝合部位牵拉传导束造成局部组织的创伤，水肿也引起术后传导阻滞，电解质紊乱，手术造成的心肌缺血，缺氧以及再灌注损伤,极易造成术后恶性心律失常的发生,严重可导致心搏骤停,及时发现及早处理是关键，术后进ICU 后30 min 内抽取动脉血进行血气分析,及时处理水，电解质紊乱,酸碱失衡,氧供失衡,直至各项指标正常后每2～4 h 进行1 次血气分析,避免各种原因引起的缺氧而诱发的心律失常。。
2.4 肺高压危象的护理 三房心患儿尤其是左房隔膜开口较小的三房心合并合并肺静脉回流受阻，导致肺水肿及肺动脉高压。本病术前和术中都可以发生肺动脉高压危象，表现为肺动脉压力升高,心率增快,血氧饱和度下降,患者烦躁不安,此时应积极进行治疗，肺动脉危象的结局有时是不可逆的,常发生后于术后的18～48 h ,可提前或延后,治疗的关键在于预防,避免引起肺动脉高压危象的诱因，术后早期给予充分镇静,防止躁动,遵医嘱微量泵入镇静剂吗啡，多美康，异丙酚;适当延长辅助呼吸时间,充分供氧,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物，吸痰的手法轻柔,吸痰前后均给予高浓度氧气接呼吸囊膨肺，防止躁动，疼痛，氧需增加而引起的肺血管收缩，肺血管阻力增加,从而诱发肺动脉高压危象，同时密切观察肺动脉压力变化，通过术中放置的肺动脉测压管或漂浮导管连续监测肺动脉压力,当肺动脉压力接近或大于体循环的1/ 2 时,遵医嘱使用扩血管药物如硝普钠，前列腺素E1 等,控制肺动脉压力在体循环的1/ 3 以下,防止肺动脉高压危象发生。
2.5 残留肺静脉梗阻的护理 手术中因部位显露不清，隔膜切除不够彻底，残留有残存的隔膜时，术后会发生肺静脉回流受阻，造成心功能不全。密切观察患儿病情变化，必要时于行心脏超声检查，及时发现及处理。
3.小结
三房心的手术操作并不复杂，术后并发症较少，术后注意常规的体外循环术后监护，密切监测循环系统，积极给予正性肌力药物，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺，异丙肾上腺素或肾上腺素，并注意心电图的监测观察有无心律失常的发生。由于三房心患者左心室都有不同程度的发育不良，术后易出现低心排血量综合症，应特别关注其血流动力学变化，及时对症处理[4]。通过加强术后并发症的观察,治疗及护理，减少患儿的并发症风险,促进患儿早日康复。
参考文献
1 杜铭，郭加强.三房心，心脏外科护理学.2003：490..
2 刘维永，罗征祥，张镜方，等.三房心的病理解剖和外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1987,3：140.
3 李仲智，三房心，小儿心脏外科学, 2000：540.
4 李仲智，三房心，小儿心脏外科监护学, 2009：214
作者简介 陆青青 女 护师 本科 电话： 18757105718 E-mail： 305241798@qq.com 地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号浙江大学医学院附属儿童医院CCU，310000。
论文作者:陆青青, 王灵灵
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/22
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