胡东东 李石岩 楼巧珍
（南京市浦口医院ICU江苏南京210031）
作者简介：胡东东（1979.1.3-），男，江苏泗洪人，主治医师，研究方向：急诊与重症医学。
通讯作者：李石岩（1981.5.2-），女，江苏人，护师，从事专业：ICU和外科护理管理。南京市浦口区浦园路18号浦口医院ICU。
【中图分类号】R375+.2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0171-02
我科2010年~2012年收治的需要机械通气的老年重症肺炎患者中，采用俯卧位通气状态下间断肺复张改善氧合治疗获得满意疗效，现总结报告如下：
1资料与方法
11一般资料
111研究对象：本组16例，男性9例，女性7例;年龄56~91岁，平均78岁。病人在入住ICU时脉搏氧饱和度(SPO2)均<90%，血气分析动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，PaO2/FIO2<200,胸部X线或CT检查发现双侧肺或多叶炎症。此外，患者存在休克，尿量减少等肺外组织器官关注不全表现，符合重症肺炎诊断标准［1］，同时符合2006年中华医学会重症医学分会急性呼吸窘迫综合征诊断标准［2］。
12治疗方法
121一般治疗:所有病人收入住ICU监护。有效抗生素抗感染，维持循环及水、电解质平衡及酸碱失衡，早期适当使用激素，加强气道护理，化痰、保持气道通畅，以及营养支持治疗。适当应用镇静，镇静深度2~3级以患者浅入睡，唤醒能配合，而烦躁、呼吸窘迫明显减轻为宜。
122俯卧位下机械通气及肺复张:所有患者建立人工气道,（经口气管插管11例，气管切开5例)，接呼吸机机械通气。病人由仰卧位转换成俯卧位需要4~6例医护人员协助，其中一名站在病人的头侧位置，负责观察病人情况，给予病人头颈部足够的支持以防止扭伤，固定气切导管及呼吸机回路连接管，其余人员分别站在该病人病床两侧，协助病人转换体位。翻转患者呈“自由泳”姿态，一侧上肢伸过头顶，头部侧偏，额面部，肩部和髋部用软垫垫起防止皮肤受压。在俯卧位状态下实施肺复张，基础通气模式为压力支持通气+PEEP或压力控制通气十PEEP，压力支持为12~20cmH2O或压力控制为20~30cmH2O、维持潮气量在6~8ml/kg、吸人氧浓度(FIO2)为04~06、PEEP水平5~10cmH2O。实施肺复张采用高PEEP水平复张，将压力支持降到0cmH2O,逐渐将PEEP压力上升至30~35cmH2O，持续30s，然后在5~10s内降低PEEP并调节呼吸机指标至治疗前的呼吸模式和条件。
123监测项目：于俯卧位前和俯卧位状态下实施肺复张后5min、lh，经挠动脉抽动脉血，同时经外周静脉抽取静脉血监测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度（SaO2）、PaO2/FIO2、PHa、静脉血氧饱和度（SvO2）、静脉血氧分压(PvO2)。
124统计学方法:应用SPSS160软件包处理数据，所有数据以均数士标准差（χ±s）表示，实施RM前后比较采用配对t检验，P＜005为差异有统计学意义。
2结果
21实施治疗后5min、lh，PaO2、SaO2、PO2/FIO2、SvO2、PvO2明显增高，较俯卧位前差异有统计学意义(P＜001)；氧合指数从低于200提高到大于300以上，未出现气压伤、局部皮肤损伤、血压下降等明显并发症。详见表1：表1治疗前后观察指标的变化（χ±s）
3讨论
肺部严重感染导致的ARDS主要病理表现是：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，出现急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变，主要累及重力依赖区，具有通气功能的肺泡明显减少的特点［2］。
给予俯卧位通气治疗，可增加功能残气量；改善膈肌运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依赖区的通气血流灌注；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改善胸壁的顺应性［3］。俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合［4］。肺复张通过短时间内增加气道压力来增加肺容积,一方面尽可能使更多的萎陷肺泡张开,另一方面可以防止低潮气量通气所带来的继发性肺不张，从而具有减少肺泡萎陷性肺损伤和改善氧合的作用［5］。仰卧位肺复张对下垂部位肺不张的改善作用十分有限,反而使正常肺泡过度膨胀，从而导致气压伤。
本研究是以老年重症肺部感染患者为研究对象，在俯卧位通气时，压力支持通气+PEEP或压力控制通气+PEEP机械通气模式下，采用PEEP30cmH2O,持续30s的控制性肺膨胀法实施肺复张，可以有效改善患者的氧合和肺内分流，未出现气压伤，且对血流动力学影响，对老年重症肺炎患者是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
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［2］邱海波，刘大为，于凯江,等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南［J］.中国危重病急救医学，2006，18（12）：706710
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［5］王书鹏，秦英智． 急性呼吸窘迫综合征肺复张策略的研究进展［J］． 中国危重病急救医学，2005，17（8）：509511.
论文作者:胡东东 李石岩 楼巧珍
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：肺泡论文; 压力论文; 患者论文; 窘迫论文; 呼吸论文; 动脉血论文; 病人论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;