高运府 王成书（辽宁省清原满族自治县人民医院外科 113300）
【摘要】 血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，随着诊断技术的发展，临床发现率大大提高，我院10年来外科治疗血管瘤164例，本文就肝血管瘤的诊断、鉴别诊断、手术适应证及手术方法的选择进行了讨论
【关键词】 肝脏 血管瘤 外科治疗
【中图分类号】R732.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）34-0272-02
1.临床资料
本院10年来共收治接受外科治疗的肝血管瘤患者163例。其中男性患者73例，女性患者91例；年龄最大的为67岁，年龄最小的为20岁，患者的平均年龄为46.2岁，其中年龄阶段在30-60岁之间的患者占据比例84%。到本院就诊的原因主要如下：右上腹不适以及肿胀的患者82例，占比例50%、右上腹出现包块的患者12例，占据比例7.3%、在健康体检被B超发现患者43例，CT诊断发现患者16例，占所有患者比例35.9%；怀疑为肝转移性肿瘤患者3例，怀疑原发性肝患者4例，接受胆囊炎手术探查是发现有肝血管瘤患者2例，血管瘤破裂大出血发现患者1例，胆道出血患者1例。本次纳入对象中伴随有贫血以及血小板减少患者共12例，伴随有肝硬化患者8例。
本次研究对象共有146例在手术前接受B超检查，86例患者接受CT检查，21例患者接受核磁共振检查，12例患者接受肝动脉造影检查，12例患者接受ECT检查。在手术前已经能够明确诊断的患者142例，占所有患者比例86.5%。本次患者有82例肝右叶单发血管瘤，69例患者左叶单发血管瘤，13例患者为多发性血管瘤；瘤体直径最大为32厘米，最短为3厘米，平均直径为8厘米。手术情况具体如下：72例患者接受肝叶切除，其中8例患者为三叶切除；接受肝血管瘤剥除术患者54例，18例患者接受肝血管瘤缝扎术，8例患者接受肝动脉结扎术，2例患者接受硬化治疗，余下10例患者接受肝动脉栓塞。
2.讨论
2.1 血管瘤诊断与鉴别诊断
在临床上肝脏占位性病变中极为常见的要数肝血管瘤。有国外尸检报告显示，肝海绵状血管瘤的检出率最高达到7%。随着当今科学进步和医学器械的精密发展，血管瘤诊断的病例逐渐增多，在任何年龄段均有可能发生血管瘤，但是多发于30-50岁之间的年龄阶段，而女性患者多于男性患者。在组织学上而言，以肝血管瘤含有的纤维成分来进行分类，主要有：海绵状血管瘤、血管内皮细胞瘤、硬化性血管瘤以及毛细血管瘤等。本文对海绵状血管瘤进行重点探究。肝血管瘤的发展速度并不快，且临床表现无特异性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝血管瘤出现自发性破裂的状况并不常见。血管瘤的诊断并不困难，但是需要和肝癌相区别。CT、肝动脉造影、B超以及ECT等影像诊断技术，都是当前临床对于海绵状血管瘤进行诊断鉴别的重要手段。本次研究146例患者术前进行B超检查，诊断检出率高达91%。
在CT扫描中，血管瘤的表现主要是密度均匀的低密度区，对患者进行快速造影剂注入之后能够看到特征性增强的变化，几秒钟之后则全周边出现增强，数分钟后密度增高区出现扩大并向中央位置延伸，最终达到均匀的密度增高效果。肝癌在增强密度扫描后，肿瘤的边缘清晰可见，有部分增强并不明显。本次对血管瘤的诊断，CT检出率达到93.6%。如患者进行B超还有CT诊断之后依然难以明确判断，对患者进行肝动脉造影检查。肝动脉造影是对血管瘤进行诊断的最可靠方法，不但对于血管瘤有着突出的定位效果，另外对于血管瘤本身的供血情况也有清楚掌握。检查结果一般表现为：彰显早、消失时间慢，有可能出现血管湖影响。除此之外ECT对于直径在1厘米左右的病变也有较好的分辨能力，对血管瘤的诊断检出率最高达到90%。有相关研究显示核磁共振的临床诊断检出率为92%。但是临床上依然存在难以辨别的血管瘤以及血供丰富但是AFP显示为阴性的肝癌患者。
2.2手术指征探究
2.2.1血管瘤的直径在4.5厘米之下的，虽然在临床上不会出现明显的症状，但是依然需要进行手术治疗。对于瘤体比较大的血管瘤，肿块会出现膨胀性的生长趋势，对于肝实质会有挤压破坏的作用，很大可能会导致炎性病变。瘤体里面也有可能会有血栓形成，进而导致继发性贫血以及血小板减少。
2.2.2对于瘤体较小但是诊断难以明确却难以排除为恶性肿瘤的患者，应该对其进行积极的手术探查。有相关临床研究对166例血管瘤患者进行研究，6例患者在术前诊断为微血管瘤，而在手术之后经过病理检查，最终证实1例患者为血管肉瘤，1例患者为血管内皮瘤，4例患者为原发性肝癌。本组有16例患者在术前接受多种诊断方法依然难以明确判断，和AFP阴性肝癌进行鉴别存在一定难度，最后剖腹检查，术后病理报告显示如下：6例患者为肝癌、2例患者为血管肉瘤，余下8例患者为血管瘤。
2.2.3对于新生儿肝海绵状血管瘤在得到确诊之后，应该立即进行手术治疗。有相关报道显示新生儿自发性血管瘤破裂的概率较高，带蒂血管瘤有可能出现蒂部扭转，最终引发坏死疼痛，应该尽快进行手术处理。
2.3手术方法的选择
肝海绵状血管瘤的治疗需要考虑到多种情况，主要是肿瘤的体积、位置、全身状况还有病理变化等。方法要尽可能简单以防止在手术中出现难以控制的大出血。大血管瘤进行规则的肝切除，而体积较小的血管瘤则进行局部切除，而大部分医学学者认为对血管瘤的主要治疗方法为肝切除术。但如血管瘤的血供丰富，因为本身术中出血率较高，导致手术存在很大难度。本次研究接受肝叶切除术的患者共有72例，其中有8例患者为三叶切除。体会如下：手术过程中将术野通过框架拉钩使得彻底暴露出来，在切除之前将病肝的动脉结扎或者将进出血管瘤的血管支先进行控制，让肿瘤缩小变软之后在进行手术，也能够在常温之下将肝门阻断，将出血量减少。肝血管瘤剥除术有着出血量少，对肝脏不会造成太大创伤以及术后并发症事件出现概率小等优点，对于体积较大或者和肝门距离比较近的血管瘤有突出的应用效果。这种方法是先将肝门常规阻断，等到肿瘤变软缩小之后游离患侧的肝脏，血管瘤充分暴露之后选择在肝组织位置作为肝切线，包膜通过电刀切开再使用刀柄或者手指在血管瘤包膜进行钝性分离，在这个过程中需要对入流血管仔细探查并进行结扎，直到血管被完全剥离为止。血管瘤切除之后立即进行止血措施，对创面使用游离大网膜覆盖，本次有54例患者应用该手术方法进行治疗，其平均出血量为300毫升，手术后没有出现并发症，相对于接受肝切除的患者，其出血量明显减少。对于和肝门部相接近的病变，临床主要应用超声颠倒、乳化、切开还有吸净等方法对肝组织进行治疗，将管道组织保留下来，最终给予管道组织结扎和切断等处理，最大程度减少术中出血量。可采用血管瘤缝扎术，达到控制血管瘤的发展。国内多家医院报到此法。我们施行18例，也取得较好效果。本组行栓塞术10例，6例经B超、CT检查有不同程度的缩小，为二期手术治疗提供一新的途径。
参考文献
[1]Trastek V F, et al. Cavernous hemangiomas of the liver Resect or observe. Am J Surg, 1993; 145: 49.
[2]Hans V, et al. Enucleation of giant hemangiomas of thd liver. Ann Surg, 1992; 12:6737 王学浩等. 现代肝脏外科手术的若干改进. 江苏医药, 1990; 16( 12): 60 .
论文作者:高运府 王成书
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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