王金辉
（广东省增城市中医医院 511300）
【摘要】 在骨折患者疼痛管理中构建以护士为主体，麻醉医师为督导的人性化管理组织结构，明确疼痛管理目标，通过个性化疼痛教育、预先制订镇痛方案、对突发性疼痛实施三级镇痛工作模式、建立术后疼痛病人管理工作流程，加强镇治疗知识的普及，建立资料汇总分析等具体措施，规范疼痛管理培训。在286例骨折患者中，84.6%的患者术后3d总体疼痛控制在轻度或无痛。 医护联合疼痛管理发挥了护士在疼痛管理中的优势，有效的缓解了骨折患者术后疼痛。
【关键词】 疼痛 骨折 护士 镇痛
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0039-02
【Key Words】Pain Fractures Bone Nurses Analgesia
疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理上和身体上一系列的反应，情感上一种不愉快的感受。也是骨折患者共有的症状和痛苦的经历，尤其术后疼痛对患者生理，心理的影响较大，不利于患者术后的恢复[1]。我国内地医院术后疼痛管理刚起步，疼痛管理的具体环节尚缺乏专业标准和规范程序。疼痛管理中护士的职责也缺乏统一规定。国外研究中[2]，已将疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向为以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中担当了评估者、实施者、协调者、教育者及指导者等重要职能[3]。目前对疼痛的正确看法是“病人无需忍受不必要的疼痛，他有权利免于疼痛”[4]。为建立一种有效镇痛的管理模式，充分发挥护士的优势，规范疼痛管理，让更多的患者享受无痛权利。我院于2013年1月建立了无痛病房，实施护士、医师、麻醉医师共同参与的联合疼痛管理模式，将护士作为疼痛管理的主导人员，强化护士主动参与疼痛管理意识，以提高患者术后疼痛控制的质量和满意度。
1. 医护联合疼痛管理的组织结构及职责
建立医师、护士、麻醉医生联合疼痛管理模式组织结构，制订急性疼痛管理的规章制度，将疼痛管理纳入创伤患者疾病护理常规内。责任护士在完成本职工作的同时负责疼痛管理，职责是进行患者疼痛教育、疼痛评估及记录，提供非药物疼痛治疗方法，参与、监督实施镇痛方案，持续评价镇痛效果，协助患者管理自控镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA)。由病房和手术室受过疼痛管理专业培训的护士，医师，预先制订术前、术后镇痛药的实施方案；麻醉医师负责患者在手术室的疼痛管理，根据患者意愿选择使用PCA;手术室护士教会患者自我管理PCA，在术后访视时监督PCA有效管理，保障各项管理制度的落实。对突发疼痛按三级疼痛工作模式进行控制。
2.疼痛管理的实施
2.1 临床资料及确立疼痛管理目标
临床资料：2013年1月至2013年12月，我院收住单纯创伤性骨折患者286例。其中，男172例，女114例，年龄18～68岁。本组开放性骨折58例，闭合性骨折228例；上肢骨折72例，下肢骨折178例，脊柱骨折7例，盆骨骨折5例，多发骨折24例。确定疼痛管理目标为:①疼痛评分＜４分。②24h疼痛评分≥4分的突发疼痛次数＜3次。③突发疼痛缓解时间＜30min。
2.2实施内容与方法
建立疼痛管理的工作流程和疼痛管理表格，内容包括：患者姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径、镇痛时间、镇痛效果以及并发症的观察。
患者入院当天，开放性骨折患者直接实行术后镇痛，对于择期手术的患者，手术室责任护士、麻醉医师、病房责任护士和主管医师共同评估患者疼痛认知与态度及其对镇痛的期望。根据评估进行个性化疼痛教育，目的是教会患者进行疼痛评分及分散注意力，改变错误的疼痛认知，建立无痛理念。护士与患者共同确立术后疼痛控制目标。
手术前一天，手术室护士和麻醉医师探视患者，根据护士的评估、患者创伤严重程度、手术时间的长短、手术范围大小、疼痛的经历、术后镇痛的程度等，预先制订术前及术后镇痛方案，护士提醒主管医师按上述镇痛方案执行并按时给予镇痛药。
术毕手术室护士和麻醉医师共同护送患者返回病房时与病房护士严格交接术中麻醉、疼痛管理情况、PCA的管理，交代患者及家属自控镇痛泵的用法及注意事项：严禁碰撞，挂起，坠地，起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，密切观察穿刺部位有无红肿、渗出、疼痛等。一旦发生立即与护士联系进行处理。手术室护士在术后第2、3天返视患者，监督PCA的有效管理。
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突发疼痛的三级镇痛工作模式。疼痛评分为1～3分时，由病房护士采用非药物疼痛治疗方法缓解疼痛。疼痛评分≥4分时视为突发疼痛。疼痛评分4～6分时，护士采用非药物疼痛治疗方法的同时，告知值班医师，遵医嘱临时使用镇痛药；疼痛评分≥7分时，护士报告值班医师，遵医嘱临时使用镇痛药，并及时报告负责疼痛管理的医师修改长期镇痛方案。
持续评估镇痛效果。病房墙面上粘贴“疼痛评分尺”图，“疼痛评分尺”是由数字评定量表（Numerical Rating Scale,NRS）、词语描述量表（Verbal Descriptor Scale,VDS）和修订版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised,FPS-R）合并制成，均采用0 ～10分计量制，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10为极度疼痛。护士根据患者的情况教会患者固定使用一种量表。对患者静息状态疼痛评估不少于每天一次。对疼痛评分≥4分的患者及术后3d内，疼痛评估增加至每天4次，疼痛评分≥7分时每天评估6次，并在疼痛处理后0.5h后再评估一次。每天进行一次活动时疼痛的评估，建立资料汇总分析，并且疼痛评分在改进的三测单上以曲线的形式记录[5]。
3. 疼痛管理效果
3.1 有效控制了骨折患者术后疼痛
我国传统的疼痛管理常由麻醉医师实施[6]，而麻醉医师的首要任务是麻醉及术中疼痛管理，患者返回病房后疼痛交由主管医师管理，在交接管理过程中存在空白期是疼痛控制不佳的原因之一。而护士主导和参与的疼痛管理具有以下优势：①护士与患者接触最密切，护士的评估及病情观察为镇痛方案的合理制订提供了可靠的依据[3]。②护士主动应用非药物疼痛治疗方法，配合镇痛药的作用，使患者的疼痛得到及时的处理，缩短了疼痛缓解时间并增强了镇痛效果。③护士、医师、麻醉医师联合疼痛管理模式，保障了疼痛治疗的规范化及专业化。本组有84.6%的患者术后3d总体疼痛控制在中度以下，术后当天、第1～3天中度疼痛发生率分别为11.62%、12.48%、6.71%、6.71%，重度疼痛发生率术后当天仅为3.15%,术后第1～3天的发生率均为0.84%，基本达到设定目标。
3.2 患者对术后疼痛控制满意
疼痛是患者主观的不愉快的感觉和感受，疼痛教育是有效疼痛控制和评估的前提与保障，目的是让患者主动参与疼痛管理。只有护士、医生和患者共同参与的疼痛管理，才是最佳的疼痛管理模式。在入院疼痛认知评估时，有30%的患者表示疼痛时会尽量忍耐，忍耐不住才告知护士；22%的患者对疼痛感到恐惧；48%担心镇痛药会成瘾或损伤大脑等。入院当天护士与患者共同确立术后疼痛程度的控制目标，使患者及其家属明确疼痛程度是可以控制的，让患者了解医生和护士会尽力使疼痛控制在目标水平，解除患者对术后疼痛的恐惧，指导患者参与术后的疼痛管理。护士依据患者对疼痛认知的评估进行针对性、反复性的规范化疼痛教育后，本组有80%的患者疼痛评分达到4分时能主动报告护士，使患者的疼痛在初始阶段得到及时控制，提高了患者对疼痛控制的满意度。在患者出院当天，应用休斯顿疼痛情况调查表（Houston Pain Out-come Instrument,HPOI）[7-8]中的一个分量表调查患者对控制或减轻疼痛方法的满意度，该分量表包括5个项目，每项均用0 ～10级数字评分法来评定，分值越高表示满意度越高。本组患者对疼痛的减轻评分为（8.86±1.42）分，护士对疼痛的护理评分为（9.83±1.02）分，作为一个疼痛患者所受到的关注评分为（9.86±0.40）分，医生对疼痛的处理评分为（9.83±0.92）分，当要求止痛药或需要帮助时护士反应快慢评分为（9.75±1.04）分。护士、医师、麻醉医师共同参与的联合疼痛管理提高了术后疼痛管理质量和患者的满意度，增强了护士进行疼痛管理的主动性和积极性，提高了护士疼痛管理知识与技能。
参考文献
[1] 鄣向丽，周玲君，钱火红，等.术后患者疼痛状况调查研究[J].中华现代护理杂志，2009,15(36)：3865-3867.
[2] McCaffery M,Robinson ES.Your patient is in pain-here is how you re-spond[J]. Nursing,2002,32(10):36-45.
[3] 赵继军，崔静，护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志，2009 , 44(4)：383-384.
[4] 郭桂芳，姚兰 《外科护理学》北京大学医学出版社65-67.
[5] 王峻，李靖忠，段宝风，等.改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究[J]. 国际护理学杂志，2011,30(5)：743-745
[6] 卿恩明疼痛与治疗[J].中华护理杂志，2009,44(3)：286-287.
[7] 王峻，廖鹏，车美华，等.无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果[J].中华现代护理杂志，2011,17(23)：2738-2741.
[8] McNeill J,Sherwood G,Starck P,et al. Design strategies in pain manage-ment research with Hispanics[J]. Hispanic,Health.Care.International,2003,2(2):73-80. H
论文作者:王金辉
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：疼痛论文; 患者论文; 护士论文; 术后论文; 医师论文; 评分论文; 病房论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;