施红宁（通讯作者） 郑永 杨文雄 康利民
(云南省普洱市人民医院肝胆外科 云南 普洱 665000)
【摘要】 目的：探讨超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿的临床应用价值。方法：回顾性分析2010年1月～2015年1月细菌性肝脓肿患者行超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗，并观察临床治疗效果。结果：1次穿刺治愈17例(80.9%)，2次穿刺治愈2例(9.5%)，这些患者未出现明显不良并发症；2例(9.5%)因穿刺引流效果不佳而行手术引流，最终治愈。结论：超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿安全有效，可成为细菌性肝脓肿治疗的首选方法。
【关键词】 细菌性肝脓肿；超声；经皮肝穿刺置管引流
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0139-01
细菌性肝脓肿是肝胆外科常见的严重感染性、消耗性疾病，起病急、病情重[1]。经皮肝穿刺置管引流与传统手术引流相比，具有创伤小、并发症少、操作简便等特点。我院2010年1月～2015年1月采用超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿21例，临床效果良好，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月～2015年1月我院肝胆外科收治的21例细菌性肝脓肿患者，其中男12例，女9例，年龄47～86岁，平均（63.7±25.3）岁。临床主要表现为不同程度的发热、寒战，腹痛，恶心、呕吐，胃纳不佳、消廋，肝区叩痛。合并糖尿病7例，胆道结石等胆道疾病4例，所有患者均行腹部彩超、CT检查、穿刺引流脓液确诊。21例患者中单发脓肿16例，单发多房脓肿5例，脓肿平均直径5.2（3.4～9.5）cm。
1.2 治疗及穿刺置管方法
所有患者入院后立即给予广谱头孢菌素抗感染治疗，同时待血培养结果回报后根据药敏实验相应调整抗生素的使用，并给予营养支持、保肝、纠正电解质紊乱等综合治疗。待诊断明确并且脓腔液化后，给予超声引导下经皮肝穿刺置管引流。根据脓肿的部位，采取仰卧或左侧卧位，超声确定穿刺点及进针深度。局部麻醉起效后，尖刀刺破皮肤，在超声实时引导下，18G PTCD穿刺针穿刺脓腔，退出针芯，抽吸出脓汁，送细菌培养及药敏试验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再沿PTCD针向脓腔内放置导丝，退出PTCD针，沿导丝插入扩张器扩张皮下组织和脓肿前方的肝组织，退出扩张器，沿导丝插入17G引流导管，退出导丝，固定引流导管。多房脓肿用扩张条将脓腔穿破，将脓液引流到第一个穿刺的脓腔内，置管。尽量抽尽脓汁，先用生理盐水，再用奥硝唑注射液及庆大霉素反复冲洗，最后向脓腔内低压注入奥硝唑注射液20 mL、庆大霉素4万U。
1.3 术后处理
术后当日卧床休息，全身应用抗生素。手术后每日冲洗注药，直至引流液无脓性。应反复冲洗，及时抽吸出坏死组织，同时注意变换体位，以保证引流通畅。并根据细菌学培养结果，选用敏感抗生素。一般术后3～5天复查肝脏超声，动态观察病灶变化情况。拔管以患者体温正常、临床症状消失及超声显示脓腔基本消失或<2cm为原则。
2.结果
1次穿刺治愈17例(80.9%)，2次穿刺治愈2例(9.5%)。19例患者经穿刺引流后脓腔较前明显缩小，高热及右季肋部疼痛症状明显改善，未发现出血、胆瘘及弥漫性腹腔感染等并发症，平均置管引流时间8.2天。置管引流失败2例，其中1例患者因穿刺引流术后第4天出现脓肿破裂而进行手术引流，1例患者因穿刺引流术后第11天复查B超提示脓肿增大而行手术引流，两例患者经手术引流后治愈。
3.讨论
细菌性肝脓肿仍是目前较常见的肝脏严重感染性疾病。细菌性肝脓肿过去多采用外科手术引流，但由于病人通常全身情况较差，加上手术创伤大，并发症以及死亡率均较高[2]。虽然经皮肝穿刺置管引流存在出血、继发性感染、脓肿破裂等并发症，但是这些并发症大多可控且发生率极低。所以，目前临床上经皮穿刺抽脓或置管引流联合早期抗生素的使用逐渐成为治疗肝脓肿的主要方法[3]。
在本回顾性研究中1次穿刺治愈17例，2次穿刺治愈2例，这些患者均未出现明显不良并发症；其中2例因穿刺引流效果不佳而行手术引流；所有患者最终均治愈出院，无死亡病例。我们认为，对于细菌性肝脓肿而言，采用超声引导经皮肝穿刺引流是较合适的，尤其是对于一些年老体弱、营养不良的患者，即使穿刺引流失败再行手术引流也无明显不利。首选经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿可以最大程度的避免手术引流所带来的风险。同时穿刺时应嘱患者屏住呼吸，穿刺针进入肝脏时动作要迅速，穿刺成功后应尽快抽出脓液，并用生理盐水冲洗脓腔，尽量避免脓液沿穿刺针流入腹腔造成腹腔感染。引流管应在超声引导下置入脓腔最深处，术后需反复冲洗，既起到治疗作用，又可保持引流管通畅。在脓腔冲洗时，应避免压力过大， 密切观察出入量， 防止冲洗液流入腹腔，造成继发感染。
既往不少学者认为多房性肝脓肿是经皮肝穿刺置管流的禁忌，而有研究组[4]对109例行经皮肝穿刺置管引流的细菌性肝脓肿患者进行回顾性研究发现经皮穿刺引流对于复杂或者多房性细菌性肝脓肿而言亦是安全、有效的治疗方式。本研究中5例多房性肝脓肿经穿刺引流治愈。我们认为大多数多房性肝脓肿之间可相通，不宜各个分别穿刺，反复冲洗和多次穿刺可获得较好的引流效果。合并胆系疾病及糖尿病的患者是细菌性肝脓肿的高发人群，故行经皮肝穿刺置管引流的同时应积极治疗原发疾病和并发症。本组病例中合并糖尿病的患者，在抗感染治疗同时，均积极治疗糖尿病，将血糖控制到正常水平，结果均愈合良好。
总之，超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿具有创伤小、安全简便、费用低廉、成功率高、并发症少、恢复快等优点。对大多数肝脓肿病人，尤其对高龄同时合并糖尿病等严重疾病的病人，可作为首选治疗方法。
【参考文献】
[1] 王建国，胡艳，潘丽等.肝脓肿穿刺引流治疗时机的恰当选择[J].肝胆外科杂志，2013，21(2):122-123.
[2] 杜飞，周成明，曹峻等.穿刺引流与手术治疗细菌性肝脓肿疗效比较[J].中华普通外科杂志，2015，30(3):201-203.
[3] 曾德辉，张德强，梁意敏等.彩超引导下经皮经肝穿刺置管引流治疗肝脓肿的疗效评价[J].实用肝脏病杂志，2013，16(6):561-562.
[4] Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage: do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome?[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(8):1059-65.
论文作者:施红宁（通讯作者）,郑永,杨文雄,康利民
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：脓肿论文; 超声论文; 患者论文; 细菌性论文; 并发症论文; 术后论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;