江油市中医医院药剂科 621700
【摘 要】目的：探讨临床药师参与治疗1例难治性高血压患者的药学实践，并分析。方法：本次研究中临床药师全程参与，其中研究对象为1例门诊难治性高血压病患者，根据药物的临床疗效和患者的具体病情变化及时对患者的治疗方案进行调整，并未患者提供个体化的药学服务。结果：通过临床药师的参与和制订治疗方案，真正做到了治疗个体化，使患者得到满意的治疗效果。结论：药师通过精准用药门诊参与高血压患者的药物调整，为患者制订个体化药学服务，保证了患者用药的安全性和有效性。
【关键词】临床药师；高血压；药学实践；影响
难治性高血压（refractory hypertension，以下简称 RH）又称抵抗性高血压[1]，是临床上1种特殊类型的高血压，也是一种复杂的心血管症候群，若患者不及时诊治很有可能会导致患者发生较严重的靶器官损伤和高发心血管风险。最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示[2]，我国在2012年18岁及以上居民对于高血压疾病的患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为 2.6亿，我国高血压疾病的患病率在逐年增加，我国对于高血压疾病的控制率低[3]，主要是因为在我国坚持采用单药控制血压，药物选择单一，且不能做到个体化用药。因此，合理使用降压药物有利于提高我国对高血压疾病的防治。本次研究主要是探讨临床药师参与治疗1例难治性高血压患者的药学实践，为患者提供个性化治疗，现具体分析如下。
1 病例资料
本次研究的患者为男性患者，年龄为49岁，身高为172cm，体重为72kg，患者出现血压升高已有1.5年的时间，发现全身浮肿有5个月，于2015年6月来我院进行治疗，当天被医生收入入院进行治疗。根据患者的自诉其患有原发性高血压病5年，从高血压初发到目前患者一直口服药物为氯沙坦钾片，剂量为80mg、一天服用一次；拉西地平片，剂量为4mg、一天服用一次。初期患者的血压控制比较理想，近1年来患者的血压（收缩压/舒张压）控制不是很好，波动于180～160/110～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），自认为是对于降血压药物产生了药物耐受性，擅自增加药物拉西地平片的剂量，由以前的一天一次，一次4mg增加为一次6mg、1日2次，氯沙坦钾片80mg、1日2次，增加药物剂量后血压控制在170～150/100mmHg左右。约10个月前开始反复出现低钾血症，平均1个月出现4～5次，每次血清钾离子浓度为2.7～3.2mmol/L，其余电解质水平正常，血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白水平正常，尿常规、大便常规检查结果正常，肝、肾功能均正常，大便隐血阴性，心电图检查示窦性心律，正常心电图，胸部X线检查提示左心室肥厚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2014年9月，患者因“高血压病、反复低钾血症”向临床药师咨询用药相关问题，药师嘱其在第1个月将拉西地平片用量改为2mg、1日2次，服药时间由原来的早、晚8：00，改为早晨8：00、下午2：00，其余不变。患者按药师意见服药后，血压控制在150～140/100mmHg左右，诉当月低钾血症未发作，血清钾离子浓度维持在3.6～3.9mmol/L。药师嘱其在第2个月开始于早晨8：00口服氯沙坦钾片80mg、氢氯噻嗪片25mg，拉西地平片用法与用量与第1个月相同。患者按药师意见服药后，血压控制在140/90mmHg以下，低钾血症未发作。以后每次用药均向临床药师询问，经临床药师的干预后患者血压均控制良好，低血钾症未再复发
2. 分析讨论
2.1 患者是否为难治性高血压的分析
测量血压是确诊患者是否为RH的主要诊断手段[4]，患者在住院期间均是由医护人员为其测量血压，测量方法一定正确。对患者进行24h动态血压检查其结果显示患者血压改变符合高血压病的诊断，则可排除白大衣效应。在临床药师的药学监护下，患者住院期间有良好的治疗依从性，及时停用影响血压的药物，不存在高盐摄入，过度焦虑，大量吸烟，重度肥胖及慢性疼痛等导致血压控制不良的原因。患者初始治疗即给予包括利尿剂在内的4 种降压药物。任然血压控制不佳，通过不断增加药物剂量和品种，但仍未完全达标，患者抗高血压药物治疗充分，不存在致假性RH的因素，故可诊断为RH。
2.2 降压治疗
正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化，晨起 6：00 后开始升高，9：00—10：00 时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。24h动态血压监测结果显示，该患者是呈“双峰一谷”的杓型高血压，因此药师建议患者的服药时间改成 8：00、14：00，在高峰前服药，获得了较好的效果。
该患者的降压方案中，药物氢氯噻嗪可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而造成一些不利于降压的负面作用，而与氯沙坦钾合用则可抵消此不利因素。此外，氯沙坦钾使血清钾离子浓度略有上升，从而能防止长期应用氢氯噻嗪所致的低钾血症等不良反应。拉西地平具有直接扩张动脉的作用，既扩张动脉，又扩张静脉，故二者有协同降压作用[5]。
2.3 健康教育
临床药师对患者进行健康教育指导是十分必要的，高血压病是一种“生活方式病”，医院治疗只是整个治疗过程中的一小部分，更多的需要患者在日常生活中进行自我用药治疗。药师应强化此类患者的用药依从性，进行健康教育使患者调整生活方式，对患者普及高血压病的日常防治知识，指导患者坚持长期按时、按量用药，从而确保稳定控制血压；嘱咐患者在服药过程中出现病情变化时，应及时与医务人员联系，以寻求解决办法。
3. 总结
对于大多数高血压患者而言，药物治疗是个长期甚至终身的过程。因为控制高血压的目的不仅仅在于降低患者的血压，而是要全面降低心血管病的发病率和死亡率。临床药师通过精准用药门诊参与高血压患者的用药调整，提高了临床治疗效果，减少了不良反应的发生，同时还能维持随访频率，提高患者用药的依从性，实施个体化用药监护，从而促进合理用药。
参考文献：
[1]胡扬，赵振营，王辉，张波. 1例男性青年难治性高血压的药学监护分析[J]. 临床药物治疗杂志，2016，06：68-73.
[2]王鑫，崔向丽，刘丽宏. 临床药师对高血压患者个体化用药的药学实践[J]. 实用药物与临床，2017，06：705-708.
[3]谢宁，叶晓芬，沈毅，唐扣明. 1例高血压合并心、肺及肾功能不全患者的药学监护[J]. 上海医药，2015，11：43-45.
[4]徐象威，李如雅，吕向群. 一例高血压合并高尿酸患者的药学监护[J]. 今日药学，2015，11：803-805.
[5]贾晓旭，田利霞，王建雄. 临床药师参与糖尿病肾病患者治疗的药学监护[J]. 中国医院用药评价与分析，2016，06：845-847.
论文作者:王时雪1,谢庆璐2,刘丹2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第11期
论文发表时间:2017/11/8
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