促进健康老龄化：观念变革与政策创新--对世界卫生组织“老龄与健康问题全球报告”的解读_公共卫生论文

促进健康老龄化：理念变革与政策创新——对世界卫生组织《关于老龄化与健康的全球报告》的解读，本文主要内容关键词为：世界卫生组织论文,健康论文,老龄论文,化与论文,理念论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      修订日期：2015-12-13

      中图分类号：C913.7；D523.31 文献标识码：A 文章编号：2095-5898(2015)12-0003-08

      在过去25年中，世界卫生组织(以下简称“世卫组织”)一直在人口老龄化应对战略领域发挥着重要的引领作用。现在我们所熟悉的概念如“健康老龄化”、“积极老龄化”“老年友好环境建设”等都起源于世卫组织的倡导。在2015年10月1日联合国国际老年人日之际，世卫组织又发布了《关于老龄化与健康的全球报告》(以下简称“《报告》”)，再次将“健康老龄化”提上日程，并以新的理念和视角诠释了健康老龄化的丰富内涵和政策导向，纠正了当前有关人口老龄化与健康领域存在的偏见；同时倡导政策制定者和服务提供者创新服务提供方式，通过开展人口老龄化的综合性公共卫生行动来发展面向21世纪的人口老龄化应对战略新模式。

      那么，这个报告与以往相比提出了什么新观念？其在政策制定上又有什么样的新意？在经历了从健康老龄化到积极老龄化的发展历程后，再次强调健康老龄化与以往的积极老龄化和老年友好环境建设之间存在着什么样的联系？本文尝试对以上问题做出回答，阐述“健康老龄化”的新观念和新内涵，并希望以此来推进我国的健康老龄化理念变革，促进老龄健康行动的政策创新。

      一、健康老龄化的观念创新

      作为应对人口老龄化的战略，健康老龄化最初由世卫组织于1990年提出，其核心是要从医疗保健和老龄化过程中的老年人健康问题着眼，强调提高大多数老年人的生命质量，缩短其带病生存期，使老年人以正常的功能健康地存活到生命终点。2002年，世卫组织又在健康老龄化的基础上增加了“保障”和“参与”两个维度，将其发展为“积极老龄化”政策框架。经过十多年的探索与发展，各国在积极老龄化战略指导下取得了显著成就，比如养老保障制度覆盖水平极大提高，老年人社会参与水平稳步提升，等等。然而，随着人口老龄化和医疗卫生服务的发展，以及社会政策的进一步变革，我们需要重新回到“健康”的视角来审视公共卫生服务在应对人口老龄化过程中的作用。

      一方面是人口老龄化加剧和人口预期寿命延长，针对老年人的医疗费用投入大幅度增长。这样的投入是取得了积极的回报，还是成了人们指责人口老龄化加剧财政负担的理由？数据显示，1990-2015年，全世界60岁及以上人口占总人口的比例从9.1%增长到12.3%，人口预期寿命从66岁延长到71岁①。另一方面，健康公平问题凸显。例如，人们在不同生命历程中所享受的健康资源差异会累积到老年期，从而导致健康老龄化存在不可逆的群体差异；此外，区域和城乡资源配置失衡也加剧了健康公平问题。因此，2013年2月，世卫组织和世界银行联合主办了有关全民健康覆盖问题的部长级会议，倡导所有人能够获得所需的高质量卫生服务而不必担心陷入经济困难，推进健康公平的实现；2015年9月，联合国在其《改变我们的世界：2030年可持续发展议程》中指出，要“确保健康的生活方式、促进各年龄段所有人的福祉”。这些举措都体现了国际社会对健康公平问题的重视。

      在新的报告中，世卫组织将“健康老龄化”定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程，包括内在能力(intrinsic capacity)和功能发挥(functional ability)两个维度。其中，内在能力指个体以基因遗传为基础、受个体特征影响的生理与心理健康功能的整合；功能发挥则是老年人内在能力与环境的互动以实现个体价值的过程，这里的环境既包括家庭环境、居住环境、人际关系等微观环境，也包括社会观念、公共政策等宏观环境。在生命历程中，内在能力和功能发挥都会因个体不同时点的选择、环境的干预措施而发生变化，并最终影响每个个体的健康老龄化轨迹。

      相较于以往的健康老龄化强调个体健康状态的维持而言，在《报告》中，世卫组织对健康老龄化概念进行了拓展，在健康因素之外，加入了关爱老年友好环境因素，使得促进健康老龄化的政策范围进一步扩大为综合性的政策体系。

      针对近年来在健康老龄化战略实施过程中遇到的一些争论，《报告》以最新的研究证据为基础，明确提出了有关老龄化与健康的全新观念。这些新的观念对于今后制定健康老龄化相关政策无疑会产生积极作用。这些新观念包括如下几个方面。

      (一)促进健康老龄化是一种投资

      人们常将用于老年人的公共卫生支出当做一种消费(cost)；但世卫组织明确提出，这种支出应当被看成一种投资(investment)，这种投资能够提高个体老年期的健康、保障水平，降低家庭与社会的照护成本，并为老年人的参与和贡献创造条件。联合国在其发布的全球老龄化报告《二十一世纪人口老龄化：成就与挑战》中指出：如果有适当的措施来确保老年人获得医疗保健、固定收入、社会网络和法律保护，那么当前和未来的若干代人都会从这一“长寿红利”(UNFPA et al.，2012)中受益；一旦我们没有及时地做出改变和投资，那么我们损失的将不仅仅是“长寿红利”，还有因老年人健康问题所造成的家庭、社会负担。

      (二)人口老龄化对公共卫生支出的影响低于预期

      人们也常担心人口老龄化及老年人医疗服务需求的不断增加会造成公共卫生支出的激增，但事实上，医疗体制改革、医疗技术变革等因素对公共卫生支出增长的作用要大得多。美国的研究发现，1940—1990年间，人口老龄化对卫生费用增长的贡献仅占约2%，而同期由技术变革导致的卫生费用的增长占38%～65%(Kingsley，2015)。还有研究发现，年龄与医疗支出的增长存在一定虚假关系，在控制死亡时间之后，年龄并不是决定医疗卫生支出的重要影响因素，个体往往会在生命最后两年消耗最多的卫生保健资源(Zweifel et al.，1999)。而在中国，由于受收入水平、医疗保障制度以及医疗卫生资源分配等因素的影响，老年人的医疗卫生服务需求通常很难得到有效满足，其对医疗卫生支出增长的推动较小(余央央，2012)。

      (三)“典型的老年人”并不存在

      老年人健康与机能状况是多样化的，许多老年人身患一种或多种疾病同样能够保持良好的活动能力和较高的生活质量(Young et al.，2009)，也有许多老年人因面临虚弱、失能等健康问题而需要更好的医疗、照护服务(顾大男等，2007)。政策制定者不能将老年人简单地标准化，并以此为依据制定政策、提供服务。尊重老年人需求的多样化，需要我们在制定政策的过程中，兼顾老年人的需求满足和潜能发挥。一方面，要致力于消除限制老年人持续参与社会活动和做出贡献的障碍，使尽可能多的人实现积极老龄化；另一方面，要加强综合性公共卫生体系保障，为需要帮助的老年人提供可负担的、充足的医疗、照护服务，使老年人的健康老龄化轨迹得到改善。

      (四)“70岁还不是新的60岁”

      虽然现在的老年人比过去更加长寿，但《报告》认为，将现在的70岁老年人看做过去的60岁老年人仍然太过乐观。现有研究并不能够证明当前老年人所延长的寿命一定是健康状况良好的。世卫组织在中国的研究发现，从2000年到2012年，中国老年人的出生平均预期寿命与健康预期寿命的差距在逐渐增大②。如果我们简单地将“70岁”当做“新的60岁”，忽视“70岁”老年人面临的寿命延长但健康状况下降、卫生照护需求增加等问题，将会导致这部分老年人因缺乏政策上的帮助而陷入困境。不过，如果我们采取健康老龄化行动，这种乐观估计也有可能在将来会成为现实。

      二、促进健康老龄化的政策创新

      关于老龄化与健康的观念革新启发了我们在政策上的调整与创新。传统健康老龄化理念优先且单纯地考虑老年人的个体健康促进，而发展的健康老龄化理念则需要我们发展以老年人为中心的综合性“医疗、照护与环境”公共卫生服务体系，为老年人提供生命历程中所需的各项健康支持，最终不仅改善老年人的身体健康，也促进老年人的能力发挥。

      (一)“医疗、照护与环境”建设相结合的政策体系

      如何将医疗卫生、长期照护和环境建设结合起来？世卫组织从生命历程视角出发，构建了促进健康老龄化的公共卫生体系(见图1)，从中我们可以得到很好的启示。在制度上，需要构建覆盖所有人群的长期照护系统、以老年人为中心的卫生服务体系，并将老龄关爱理念融入政策设计和社会观念。与此同时，依据老年人生命过程中能力的变化，通过有效转介机制，为老年人提供及时的、可及的、可负担的充足支持，尽可能地延长老年人的健康老龄化轨迹。

      

      图1 促进健康老龄化的公共卫生体系：生命过程中的各个公共卫生行动时机

      资料来源：世界卫生组织.关于老龄化与健康的全球报告[R].2015.

      (二)个体健康与功能发挥并重的政策目标

      通过“医疗、照护与环境”相结合的公共卫生服务体系建设，应达到三重政策目标：①满足老年人的多层次健康需求，改善其健康状况，提升所延长寿命的生活质量，同时促进医疗卫生资源的整合，减轻系统负担；②保障老年人的长期照护权利，维护其独立与尊严，减少急性医疗服务的过度支出，降低家庭的医疗与照护成本，为女性平衡家庭照护与个人发展创造条件，并通过风险共担构建社会凝聚力；③建设老年友好社会，既实现老年人的个体健康与自身发展，也推进老年人的社会参与和贡献，最终建立一个各年龄的人都能够实现充分发展的社会，包括老年人在内的所有人都有机会对社会发展做出贡献，并享受其带来的福利。

      (三)综合性的政策行动

      依据上述“医疗、照护与环境”相结合的综合性公共卫生政策体系，《报告》提出四项促进健康老龄化的战略行动。

      首先，医疗卫生服务系统要从以疾病为基础的治疗模式，向以老年人为中心的综合关怀模式转变，通过加强卫生保健、疾病预防、社区与家庭医疗，为老年人提供可及的、连续的、可负担的医疗卫生服务。

      其次，构建政府、家庭、社区责任共担的长期照护系统，以制度建设为基础，加大长期照护服务覆盖面，加强家庭照护支持，提高服务质量，改进管理体系，加强家庭照护支持，并有效整合医疗卫生系统与长期照护系统。

      再次，建立老年人口健康数据收集与监测体系，开发健康老龄化计量、评估指标，及时把握老年人口的健康状况、需求及其满足情况，为采取更加有效推进健康老龄化的措施提供依据。

      最后，发展关爱老年人的环境，既加强硬环境如居住环境和公共设施的老年宜居性改造，也注重软环境如政策制定、社会氛围等方面对老年人的关爱和支持，将理念融入政策，反对年龄歧视。

      与以往研究报告不同，《报告》还特别强调了促进健康老龄化的两个重要举措：一是培养老年公共卫生服务人员队伍，二是保证老年人的自主权。

      人员队伍建设是综合卫生服务体系建设的基础。由于许多老年人同时患有多种慢性病，而现有的医学分科教育培养体制又造成许多为老年人服务的医生并没有受到过老年医学方面的教育，导致其在为老年人提供卫生服务时面临新的困难。为保证医疗卫生服务人力资源的可持续性，可通过专业培养、继续教育及在职培训等形式，不断加强医务工作者的老年医学专业基础，确保他们能够胜任老年病服务。为保证人员队伍的充足性，可鼓励新增医务人员岗位，例如医护协调员、自我保健咨询员等，同时扩展社区医护人员的业务范围，使其更好地协调社区层面的医护服务，等等。这些新的培训内容和对在社区层面提供医护服务的新兴专业人员的培养，对于我国实施健康老龄化战略有着很强的借鉴意义。

      《报告》提出，自主权是老年人综合健康状况的核心组成部分，老年人有权利且有能力对与其自身相关的事务进行安排和选择。尊重老年人的独立与自主权，要求综合卫生服务体系建设以老年人的个人选择为基础；同时建立终身教育机制，帮助老年人认识和发展自身能力；另外，要通过立法维护老年人的权利，预防和解决老年虐待、权利侵犯等问题。

      三、对完善我国促进健康老龄化政策的启示

      当前我国正处于“十三五”规划制定时期，医养结合等促进健康老龄化的政策措施也在积极推进，世卫组织关于老龄化与健康的新观念与政策方向对于我国也有许多启示与借鉴。结合我国医疗体制改革以及社会养老服务体系建设，促进我国老年健康服务体系建设，实现健康老龄化，需要政策制定者积极转变关于人口老龄化与健康的观念，并在发展对策上突出以下三点内容。

      (一)建立老年医疗卫生综合服务制度

      目前中国45%的疾病负担③由老年人造成④，当前医疗卫生系统需要针对老年人的健康状况特点向以老年人为主的综合服务模式转变，并从健康投资的视角重新思考老年人口的疾病构成、健康行为、健康需求和健康服务。

      一方面，老年人口的疾病构成以慢性疾病为主，而营养不良、缺乏锻炼，以及抽烟等行为习惯是导致老年人患病的重要风险因素。因此，促进老年人的健康水平，可以从健康保健和慢性疾病管理两方面着手。首先，依托社区卫生服务中心，设立健康保健咨询岗位，专门为老年人提供健康保健讲座与培训，支持老年人的自我保健；其次，通过社区免费体检，为老年人建立健康档案，有效收集老年人的健康信息，为老年人制定长效卫生保健计划提供依据。

      另一方面，由于医疗卫生资源分配不平等，老年人的健康需求在许多地区还没有得到满足。虽然中国目前的医保覆盖率已达到98.4%，但仍有约38%的农村老年人以及14%的城市老年人因为负担不起相关费用而难以获得必要的医疗服务⑤。维护老年人的基本健康卫生需求，需要完善医疗保障制度，提高医保报销水平；同时，提高城乡老年人的医疗服务可及性，加强社区医疗卫生服务功能，扩展社区医护人员业务范围，为老年人提供可得的社区医疗卫生与家庭医生服务。

      医疗卫生服务还面临医务人员短缺的问题，依据《报告》的战略举措，我们可以在各级医疗机构增设老年科，并通过专业培养、在职培训、继续教育等方式，提升医务工作者的老年学及老年医学专业水平。还可以新增医务人员岗位，例如医护协调员、自我保健咨询员等，以更好地协调社区层面的医护服务。

      (二)建立长期照护制度，推进医养结合

      近年来，我国失能老年人口规模逐步扩大，据预测，2015年我国失能老年人口约为1952.10万～2301.99万，约占60岁及以上老年人口的8.83%-10.41%，并预计于2030年将达到3321.79万～4721.34万，约占60岁及以上老年人口的8.96%～12.74%(国家应对人口老龄化战略研究课题组，2014)。为满足老年人口的长期照护需求，减轻失能老年人家庭的照护压力，我国需要加快发展长期照护制度。长期照护既是一项重要公共福利(世界卫生组织，2015)，也是老年人的基本权利(Scheil-Adlung，2015)。为促进长期照护制度建设，政府需要出台相关政策，明确政府职责，建立可持续的财政支持体系；同时，建立老年照护服务需求评估体系，推进老年照护服务的标准化发展，做到服务需求与供给的精准化匹配，提高服务质量与效率；另外，需要制定老年照护服务职业标准，建立健全老年照护服务人才培养、使用、评价和激励制度，推行长期护理员持证上岗制度，全面提升老年照护服务职业化、专业化和规范化水平。

      综合性卫生服务系统建设要求我们为老年人提供持续性的医护服务，所以，长期照护的发展要注重医养结合。现阶段，多数医疗或养老机构由于受自身条件限制，难以开展医养结合服务；与此同时，发展医养结合所涉及的业务主管部门交叉重叠，职责界定模糊。鉴于此，在推进医养结合的过程中，应着力推进以下工作：①将养老机构、社区卫生服务机构纳入医保定点，盘活已有的养老服务和医疗卫生服务资源；②降低进入医保的制度和隐形门槛，实现“双向转诊”；③将失能老年人养老服务纳入社保管理体系，开展失能半失能老年人等级评估，实现老年人健康档案的全覆盖和有效利用。

      (三)全面建设关爱老年人环境，维护老年人的自主权

      2013年7月正式实施的《中华人民共和国老年人权益保障法》提到，要“推进宜居环境建设”，“为老年人参与社会发展创造条件”。《报告》提出的将理念融入政策、积极建设关爱老年人的环境的行动计划，可以有效落实这一法案。

      目前，我国老年人的居住环境宜居性较低。跌倒是65岁及以上人群因伤害致死的第一位原因，其中50%以上老年人的跌倒/坠落伤发生在家中(中国疾病预防控制中心慢病中心伤害预防室，2014)。还有七成以上城镇老年人居住的老旧楼房没有安装电梯(吴玉韶，2014)，导致很多老年人出门难。为减少居住环境对老年人安全的威胁及其造成的老年人社会隔离，应根据《无障碍环境建设条例》，对有特殊困难的老年人家庭进行适老改造，如安装扶手，更换老化管道、管线，平整易绊脚的地面等，同时对社区、道路、公共场所等与老年人日常生活密切相关的设施建筑进行无障碍改造。

      改善老年人的生活环境和健康状况，还应尊重老年人的参与权和自主权，坚持“以人为本”原则，在促进健康老龄化政策制定过程中，广泛听取老年人的意见，了解老年人需求，并提供与其需求相适应的物质和精神支持，帮助老年人尽可能长时间地保持生活独立。对于需要照护的老年人，也应当充分尊重老年人在照料场所、方式、照料者方面的个人选择。同时，以对家庭和社会有贡献作用的老有所为、老年教育活动为重点，本着自愿量力的原则，调动老年人的参与积极性，扩大参与范围，丰富活动内容，逐渐消除参与过程中的困难和障碍，为老年人提供充分的社会参与机会和条件。

      ①联合国人口司数据[DB/0L].http://esa.un.org/unpd/popdev/Profilesofageing2015/index.html.

      ②WHO.China Country Assessment Report on Ageing and Health[R/OL].http://www.who.int/ageing/publications/china-country-assessment/en/.

      ③以伤残调整生命年(DALY)为测量单位进行计算。

      ④WHO.Healthy Life Expectancy(HALE)at Birth[R/OL]//Global Health Observatory(GHO).http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/hale/en.

      ⑤WHO.China Country Assessment Report on Ageing and Health[R/OL].http://www.who.int/ageing/publications/china-country-assessment/en/.

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