【摘要】 目的：观察应用运动疗法对偏瘫患者步行能力的影响；并对患肢运动功能恢复的有效性进行评估。方法：对186例中枢性瘫痪患者，应用运动疗法，根据Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段及Holden步行功能量表中评定的不同性质和程度等分级情况，进行肌力训练，控制痉挛及异常模式，改善步态等相应的康复训练措施。结果：治疗前及治疗后4周，偏瘫患者的运动及步行能力有显著差异。不同程度的可步行人数从32例（17.20％）增加到171例（91.94％），其疗效显著。结论：将运动疗法有效应用于中枢性瘫痪的康复治疗中，结合认知心理知识，将康复行为建立在患者主动参与的基础上，具有明显改善下肢运动功能障碍，促进步行能力及平衡功能，提高生存质量，降低残疾率等优势。
【关键词】 运动疗法；中枢性瘫痪；步行能力；生活质量；主动性
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0059-03
Application of exercise therapy in the recovery of lower extremity motor function in central nervous system Wang Zhenyan.
【Abstract】Objective To observe the application effect of exercise therapy on walking ability of hemiplegic patients; and to assess the effectiveness of limb motor function recovery. Methods 186 cases of central paralysis patients, application of exercise therapy, according to the Brunnshrom motor function in hemiplegia recovery phase and Holden walking function scale evaluation of different nature and extent such as grading, strength training, control spasm and abnormal pattern, improve gait rehabilitation training and other measures accordingly. Results: 4 weeks before and after treatment in patients with hemiplegia exercise and walking ability has significant difference. The number of walk from 32 cases (17.20%) to 171 cases (91.94%) and its effect is significant. Conclusion The effective application of exercise therapy on rehabilitation of central paralysis, combining cognitive psychology knowledge, rehabilitation behavior based on patients with active participation, has Obviously improve the lower limb motor dysfunction, promote walking ability and balance function, improve the quality of life, reduce the rate of disability and other advantages.
【Key words】Exercise therapy; Central paralysis; Walking ability; Quality of life; Initiative
脑损伤是一组以局灶性中枢神经功能缺失为共同特征的疾病，在神经病学中，具有病情危重，高死亡率、高致残率等特征[1]。将运动疗法及其评估有效应用于中枢性瘫痪患者的康复治疗中，可帮助患者尽早恢复机能，明显提高患者的运动步行功能及日常生活能力（ADL）。
1.对象与方法
1.1 对象
选择自2007年1月至2016年1月收治的，因颅脑病变和损伤所致的中枢性瘫痪下肢运动功能障碍患者186例，其中包括神内科的脑血管基础病变后卒中病人62例；神外科重型颅脑损开颅术后患者76例、脑出血开颅术后43例，脑实质病变后脑瘤切除术后患者5例；男117例，女69例；年龄4～86岁，平均38.9±21.3岁。病程为生命征平稳，心脑血管症状不再进展48/72小时至28个月。康复治疗住院时间为12天/75天，平均30.5±15.6天。
1.2 方法
1.2.1运动疗法的应用 按照Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段和Holden步行能力评定量表[2]的分级、患肢障碍的性质和程度等，对患者进行分级分期的康复训练。其方法及目标不尽相同，主要分为三期[3]：
1.2.1.1早期训练 相当于Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅰ～Ⅱ级；Holden步行能力0～Ⅰ级。表现为偏瘫侧肢体驰缓性麻痹，沒有随意的肌肉收缩，或仅出现小范围的联合反应。训练方法：（1）正确体位训练：仰卧位，健则卧位，患侧卧位的正确体位；翻身拍背等。可增加患者的主动性及肌力；预防足下垂，足内翻，静脉血栓，尿路感染，压疮，坠积性肺炎等并发症的发生。（2）翻身训练：Bobath握手，手臂伸直前平举，双足撑床，头转向翻身侧，向左右两侧摆动并翻身。（3）床上被动运动训练：上肢活动肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节；下肢对髂，膝，踝，趾等各关节进行被动活动。（4）促进肌肉收缩训练：利用对肌肉的突然牵张，鼓励并指导患者尽量完成患肢的屈伸动作。（5）床头抬高训练：床头渐抬高，每个位置视情或患者的耐受程度，尽量保持5～30分钟不等；电动起立床由20°的基础角度开始，视情逐渐增加度数，直至克服体位性低血压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（6）卧/坐转移训练：仰卧、单手支撑、抬头及抬肩训练，直至能支撑起坐。（7）坐位静态平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右方向等摆动练习。
1.2.1.2中期训练 即Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅲ～Ⅵ级；Holden步行能力Ⅰ～Ⅲ级。患肢明显表现出上肢屈肌下肢伸肌痉挛及共同运动异常步态模式，并逐渐可以做到某些肌肉及关节部分分离运动的出现。训练方法：（1）仰卧位的肌力训练：根据肌力恢复情况，进行患肢关节和肌肉的被动运动十助力运动，主动运动十抗阻运动。给予患腿抬高，内收外展伸展，内旋外旋，及各关节的屈伸训练。（2）坐位他动平衡训练：床边正确坐姿，头、颈、躯干抗痉挛及协调平衡训练。（3）站立位负重训练：双下肢负重训练，患足着地踝背屈内翻矫正训练（站斜板），健肢负重训练，患肢负重训练，立位单脚踏板训练等。
1.2.1.3后期训练 于Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅴ～Ⅵ级；Holden步行能力Ⅵ～Ⅴ级。此期痉挛减弱，分离运动趋于正常，协调步态。训练方法：（1）站位平衡训练：双腿站立训练、脚前脚后站立训练、单腿站立训练。（2）侧方行走训练：先健侧后患侧各方向行走训练。（3）改善步态训练：骨盆放松，患肢提髋屈膝。强化行走跨步（156cm），步幅（78cm）,步幅宽（8±3.5cm），跨步频率（95～125次/分）；步行周期站立相（60％），摆动相（40％）等步态训练。（4）步行训练：散步，一字步行走。5、辅助具的应用：必要时，配置矫形器，助行器等下肢辅助器具，以配合步态步行训练。
1.2.2相关康复治疗 药物，针灸，理疗，心理康复，及其他作业、言语等康复治疗措施。钟杰和鲁凤琴等研究表明，康复一体化的治疗模式，能进一步提高偏瘫患者的临床疗效[4]。因此，运动疗法应配合其他康复治疗进行综合干预。
1.2.3其他相关注意事项 （1）在应用运动疗法时，应先向患者及其家属进行相关健康教育，以取得理解、认可和身心上的主动配合。（2）治疗中，注意把握好运动强度及方式。（3）密切观察病情变化，防止高血压、脑出血再复发；血栓脱落及心脑血管症状进行性加重。（4）避免长期卧床，要逐渐增加坐起和站起的角度；电动起立床训练前，应先在床上行双下肢的被动运动，注意观察患者面色及呼吸情况。（5）小心跌倒，防止肌肉骨骼的损伤。（6）有感染、衰竭和伴严重合并症时，应暂缓或停止治疗。
1.3 疗效评定
对中枢性瘫痪下肢运动功能的评定,是依据Brunnshrom偏瘫运动功能及Holden步行功能两个量表来进行评定。于初次治疗前及治疗后4周（或出院时）各评定1次。由参加治疗的治疗师来完成具体的评定工作。
1.3.1运动功能评定 运动功能按Brunnshrom偏瘫运动功能评定量表评定，共分Ⅰ～Ⅵ级：肌张力迟缓无随意运动为I级；随意引起小范围的联合反应，痉挛和共同运动出现为Ⅱ级；随意引起共同运动，痉挛加重为Ⅲ级；开始脱离共同运动，部分分离运动出现，痉挛开始减弱为IV级；分离运动更充分，痉挛明显减弱为V级；分离运动基本正常，痉挛基本消失为VI级。在运动分级量表中，患肢运动功能处于Ⅰ～Ⅱ级时，不能步行；Ⅲ～Ⅳ级，基本能步行，但呈异常步态；Ⅴ～Ⅵ步行趋于正常，为协调步态。总体来说，患肢运动功能处于Ⅰ～Ⅱ级时，不可步行；Ⅲ～Ⅵ级，可有不同程度的步行能力。另外，患肢运动功能恢复的病程，主要集中在12周内。因而，12周前是康复介入的最佳时机。
1.3.2步行功能评定 步行功能按Holden量表进行评定，分0～Ⅴ级：患者不能行走为0级；需1人连续不断地扶持才能保持平衡为I级；能走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予接触身体间断的帮助以保持平衡和保证安全为II级；能行走，但不正常或不够安全，需1人在旁监护或语言指导，但不接触身体为Ⅲ级；在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护为IV级；在任何地方都能独立行走为V级。由此，患肢步行功能处于0～Ⅰ级时，不能步行；Ⅰ～Ⅲ级，基本能步行，但异常步态；Ⅳ～Ⅴ级步行基本正常，可独立步行，为协调步态。总体上，即偏瘫侧肢体为0～Ⅰ级时，不可步行；Ⅰ～Ⅴ级，可有不同程度的步行能力。
2.结果
患者治疗前Brunnshrom偏瘫运动功能分级评定与 Holden步行功能分级评定，无明显差异性，不可步行患者人数为154例,占病人数的82.80％；不同程度的可步行人数32例，占病人数的17.20％。通过治疗4周后，Brunnshrom偏瘫运动功能分级评定与 Holden步行功能分级评定结果，有显著差异性，其疗效明显。即不可步行患者数为15例，占病人数的8.06％；不同程度的可步行人数171例，占病人数的91.94％。
3.讨论
中枢神经系统损伤后，大脑对脊髄、脑干等低级中枢调节和抑制丧失，正常运动神经传递和执行障碍，导致原始反射及异常模式的出现。但当偏瘫肢体要有效完成如此高度复杂而节能的协调运动时，必须具备：（1）感觉与空间的认知功能；（2）中枢对多种感觉信息分析整合后的控制；（3）股四头肌等伸肌肌力达3级以上；（4）平衡能力达2级以上；（5）协调功能及肌张力均衡等[5]步行五要素。而下肢运动功能若尚未具备上述五要素，就对患者进行强行步行训练，结果患者在传统康复治疗后，步行能力的改善，主要源于健侧下肢的代偿，而不是患侧下肢能力的提高。同时，由于患侧下肢的误用和废用，影响了患者步行能力及平衡功能的进一步提高[6]。神经系统的可塑性和功能重组原理[7~8]；运动疗法的有效应用及相关评估，为中枢性瘫痪患者肢体功能的康复提供了理论依据及实际意义。我们采取的运动疗法，着眼于患肢的运动功能障碍，以运动功能训练及主观意愿参与为导向，遵照科学的运动方法，针对恢复期的不同阶段，对患者进行一系列恢复运动功能的一套完整的康复训练方法。根据病人不同病程阶段，科学实施康复技术手段，通过主动功能锻炼，尽最大限度减少患肢运动功能障碍，提高患者生活自理能力及生存质量。
【参考文献】
[1]南登崑，黄晓林.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009.1066-1075.
[2]周维金，孙启良.瘫痪评定手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：12-20.
[3]王俊华，胡昔权.截瘫和四肢瘫康复训练图解[M].北京：人民卫生出版社，2009：：7-75.
[4]钟杰，鲁凤琴.综合康复干预治疗脑卒中偏瘫患者的疗效[J].中华物理医学与康复杂志，2008,30（10）：702-704.
[5]陆敏，张苏明，常立英，等.强制性运动训练队脑缺血再灌注大鼠运动功能及MAP-2表达的影响[J].中康，2007,22（11）：1007-1010.
[6]燕铁斌.物理治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2012.173-176.
[7]王文清，勾丽洁，杨晓莲，等.强制性使用运动疗法对脑卒中偏瘫患肢运动功能的影响[J].中国康复医学杂志，2009.11（2）：99-102.
[8]戴红.康复医学[M].北京：北京大学医学出版社，2004.46-49.
论文作者:王振彦
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：功能论文; 患者论文; 步态论文; 下肢论文; 中枢论文; 能力论文; 疗法论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;