市场经济条件下的家庭养老与社会化服务，本文主要内容关键词为：条件下论文,市场经济论文,家庭论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
人口调查与分析
近几年来，随着我国社会保障制度，特别是职工养老保险方面进行的一系列卓有成效的改革，城镇地区老有所养的问题有了明显的改观。但是，这些进步还只是初步的，随着人口老龄化的到来，高龄人口的大幅度增加，老年人口的诸如家庭照料与社会化服务等一些深层次的矛盾和问题已越来越突出地摆在了我们的面前。
据统计，1994年底北京市60岁及以上老年人已达145万人，占总人口的比重达12.5%，与1990年相比增加35万多人。人口老龄化趋势的加快，老年人群体的日益庞大，无疑已经成为市场经济发展过程中不可忽视的社会问题，它给社会经济发展所带来的影响也是多方面的。人们越来越关注，家庭与社会在照料和赡养老年人方面如何保持一种合理的平衡。家庭养老的传统与急剧变迁的社会观念之间的矛盾使我们认识到，人口老龄化的不断发展，特别是在建立社会主义市场经济体制过程中，老龄工作面临着许多新情况和新问题。建立和完善全方位的老年人供养体系已成为社会经济发展总体规划中必不可少的问题之一。全国1亿多老年人的特殊需求，不仅对社会保障制度的改革提出了新的内容，同时也对“老有所养”提出了更高的要求。
应该看到，在大多数老年人安度幸福晚年的同时，也有一部分老年人由于经济收入水平低、年纪大、身体差，甚至长期卧床不起，而处于照料的风险之中，被生活所困扰。这种不尽如人意的生活，不仅影响着老年人本身，也为其子女带来了沉重的负担。众所周知，传统的家庭养老观念正受到家庭日益小型化，家庭成员生活个性化的冲击。子女一直是老年人主要的照料者，但今天的特殊性在于，我们的社会正处在一个迅速发展的人口老龄化和高龄化阶段，照料老年人的问题无疑将会变得越加严重。它不仅仅是家庭的内部问题，而且也是一个社会问题。因此对照料者和被照料者的关注应是我们整个社会的职责。
针对上述问题，由北京市老龄委和市老龄学会牵头成立了“市场经济条件下家庭养老与社会化服务”课题组，并于1995年6月组织北京的东城、西城、宣武和海淀区老龄委进行了专题调查。
本次调查对象的选择是处于照料风险中的老年人及其子女，在具体操作时，以1994年是否得到他人照料为选样标准。我们试图从这些被访者当中了解，家庭成员在家庭养老，尤其是对老年人日常生活照料过程中所存在的困难及其潜在的需求，为政府制定完善的养老政策提供依据。
本次调查采取非随机抽样的方法，在四个城区共发放老年人问卷和子女问卷各636份，老年人问卷采取入户面访形式，子女问卷采取自填方式。回收老年人有效问卷606份，回收率为95%；回收子女有效问卷535份，回收率为84.1%。本次调查结论适用于需要照料的老年人群体及其子女。
调查样本基本特征：
（1）年龄：被调查老年人的最小年龄55岁，最大年龄为102岁，平均年龄为75.3岁。
被调查子女的最小年龄为20岁，最大年龄为71岁，平均年龄为43.4岁。
（2）性别：老年人性别构成：男性40%，女性60%。
子女性别构成：男性55.6%，女性44.4%。
（3）平均受教育年限：老年人5.08年，子女11.75年。
（4）职业构成：老年人：干部26.1%，专业技术员7.0%，工人39.3%，无业27.6%。
子女：干部33.6%，专业技术员22.6%，工人38.5%，无业5.3%。
我们从家庭养老存在的问题，老年人对生活照料的需求及社会化服务网络的完善等几个角度来探讨北京在市场经济条件下家庭养老与社会化服务相关的问题。
1 家庭养老风险日趋增加
在市场经济体制建立的初级阶段，老年人面临着社会变更的冲击，他们的自我养老能力日渐削弱，经济状况令人深感忧虑。
1.1 被照料老人的经济需求与供给
据调查，因身体健康状况差而行动不便，甚至卧床不起的处于“照料风险”中的老年人在北京大约有10多万人。此次调查的606个老年人的月均收入为305元，而同期北京离退休人员的平均收入为336元，居民家庭月人均收入为489元。被调查老年人均收入仅相当于全市人均水平的62.4%。如果从这些人的收入与日常生活费用支出角度来看，其经济状况随着年龄的增加而不断恶化。
表1 处于“照料风险”老年人的收支构成（元）
年龄 月均收入
月均生活费支出 月均节余
60—64 365 330 35
65—69 310 304
6
70—74 351 385—34
75—79 346 325 21
80—84 253 309—27
85+ 182 299
—117
总计305 324—19
调查说明，需要照料老年人经济拮据，入不敷出，生活困难的情况确实十分严重。老年人出现自己收入难以维持生计时，其子女首先要承担起养老的义务。在对子女的调查发现，子女认为，老年父母需要提供照料的人占73.2%，需要提供经济帮助的占35.1%，而实际提供经济资助的占63.4%，年人均经济资助为2023元，其水平相当于子女平均3.6个月的月均收入，而最高者可达3万多元。
而据北京市统计局同期进行的一项调查证明，北京有占79.8%的离退休人员，每月在经济上能得到其子女44元的经济资助。相比之下，老年人一旦处于被照料风险之中，那么其子女为父母提供的经济资助，将会成为他们生活中的沉重负担，必定加大家庭养老的风险。
表2 不同社会地位老年人的收支构成（元）
身份 月均收入月均生活费支出 月均节余
干部578 417 167
专业技术人员528 395 133
工人279 2754
无业 19 284 —265
由于被照料老年人的社会身份不同，他们的收入水平有着明显的差异（见表2），调查结果证明社会地位的不同是影响老年人自我养老能力的另一个重要因素。社会地位较高的干部与专业技术人员，其收入与支出水平高于工人和无业的老年人，每月的收支相抵，大约还有月均收入25%的节余，而处于较优越的经济状况，因此在依靠家庭提供经济帮助的程度也必然会较低。但是他们只占被调查老年人的56.2%。而另外占43.8%的工人和无业老年人，则主要是依靠家庭其他成员提供经济上的供养，从而说明，老年人社会身份越低，家庭养老的负担就越重。由此可见，社会身份的不同，对于家庭养老风险所产生的影响程度也是有所不同的。
1.2 被照料老人的日常生活需求与供给
众所周知，随着年龄的增长和身体老化进程，人们在晚年生活阶段都有可能在日常生活方面需要别人的帮助。从理论上讲，一个人需要他人照料的起因，可能是来自它生活环境的诸多方面，但就其自身而言，他现在的健康状况，个人生活经历，以及生理的衰老，都有可能使他暂时和长期处于照料风险当中。在此我们讲的照料风险是指老年人在晚年生活阶段，处于对他们提供照料的状况成为一种可能性。
据本次调查结果证明，在去年的时期里，被调查的老年人平均卧床时间为74天，并有近1／4的人几乎完全丧失了自我活动能力，有大约1／10的老年人在个人日常生活中，如：吃饭、穿衣、上厕所等活动需要他人提供帮助。其需要帮助的时间已长达6年之久。此外，老年人在日常家庭生活中，如扫地、买菜、洗衣、管理个人财物上完全依赖他人照料的占31.9%，另有43.3%的人需要他人的部分照料。
在生活照料中为老年人提供帮助最直接的是其配偶，有85.1%的老年配偶能帮助做家务。每当老年人生病时，在其配偶中有高达90.1%的人能给予护理和照料。他们是患病老年人最直接的依赖者。但是我们在调查中发现，在家庭中这些提供主要照料的老年配偶本人的健康状况令人感到十分忧虑。
虽然他们中有46.6%的人认为自己身体状况较好，但是，认为自己身体较差或很差的人占28.4%，实际上他们也处在被照料的风险当中。这就直接影响提供照料的有效性。一旦他们的健康发生变化，那么家庭照料的功能会受到根本的削弱。
老年人生活自理能力越低，需要子女提供帮助的愿望就越强烈。有75%的老人希望与子女生活在一起，有52.6%的老人认为他们最需要子女提供生活方面的照料。而在被访子女中更有70.4%的人认为他们应该向老年人提供生活照料。
调查发现，尽管有53.7%子女认为自己和爱人是老年人最适合的照料者，但是他们大多是人处中年，正是人生道路中竞争最激烈的阶段，不仅工作负担重（占75%），而且家庭经济状况困难（占21.9%），从而使子女们面对着自己年老多病、需要更多照料的父母而力不从心。实际上他们平均每星期只能探望父母一次，因而子女所能提供的照料也是十分有限的。显而易见，子女们在照料方面所能提供的帮助远不能满足老年人的需求。尽管如此，照料老年人已使子女中39%的人感到生活不便，使34.4%的人感到经济负担较重。他们中有94.5%的人迫切希望本人所在单位能够对照料老年父母给予一定的支持与帮助。事实证明，老年人对照料的需求与家庭实际供给之间的巨大差异，是不可否认的客观事实，它在很大程度上促发了家庭照料的风险性。
为了应付家庭照料资源短缺的状态，在被访老年人当中已有25%的孙子女已加入到了家庭照料的行列之中。
目前，“家庭人力资源”存在不足的现象直接制约养老这一传统功能的实施，迫使家庭向其他方面寻求补充与替代的方法。据调查，有38.2%的老年人家庭雇过保姆或小时工，另外还有31.8%的人有共同的愿望，可是这些人当中的绝大多数是苦于经济承受能力低而难以实现。
2 老年人对医疗风险的承受能力脆弱
在我们分析了家庭养老的现状后，那么随之而来的便是“老有所医”的问题。随着高龄老年人的增加，老年期的疾病、医疗和健康的问题也日渐突出，因而更多地需要医疗护理，需要更多的医疗设施、人员和资金。另外，由于老年人体力衰弱，行动不便而使就医看病增加了额外的困难，从而需要更多的特殊帮助。
2.1 社会分配中的医疗风险
近年来，我国在医疗统筹方面进行了重大的改革，但是在考虑总体改革的过程中，还未能解决被照料老年人的许多特殊需求。对于处在照料风险中的老年人而言，就医看病已成为他们除吃饭穿衣这些最基本生活要求以外的，另一项为保证生存而不可缺少的内容。调查表明，去年一年中，老人平均看了11次病，取药14次，平均医药费开支为3115.38元，在此有两个方面的问题应引起我们的关注，一是医药费的支出存在着明显的社会分层现象。在被调查的606位老年人中，其平均医药费报销水平为73.8%，如在实际医药费支出中扣除国家可报销的部分，那么他们实际的个人药费支出平均为816.30元，这相当于被访老年人平均2.7个月的月收入。另一方面使我们更关注的事实是，由于社会地位的不同，老年人在医疗费方面的个人负担倚重倚轻的现象十分严重。
表3 不同社会身份老年人的医疗费支出（年／元）
身份
收入
医药支出报销额个人实际支付
无业234 1697
450 1247
退养
1643 1741
902 1339
退休
4414 3498
3057 441
离休
8211 5622
5609
13
总计
3665 3115
2299 816
通过对分层指标的分析表现出，同处在医疗服务网络中的老年人，由于受现行医疗保障制度的制约，所以越是收入少的老年人，用于承担医药费用也就越高，因此会造成有些人由于自己特殊的社会身份而过度使用医疗服务。现行的社会分配体制在一定程度上加大了老年人，尤其是那些最需要医疗服务的低收入老年人的医疗风险，这些人在医疗费用方面的“超载”现象，不仅加重老年人个人的心理负担，更重要的是这种经济负担会转嫁到其子女身上。家庭成员为了尽可能低的减少无收入老年人的医疗风险，就采取“隐蔽报销”的对策，按国家有关政策，无业老年人的医疗费是不能报销的，可是调查中发现无业老年人年均医疗费报销为450元，这通常是通过在家庭其他成员的医疗费中夹带报销所造成的。老年人是在通过一条“灰色渠道”得到了政府的医疗补贴。尽管如此，低收入老年人由于经济条件的限制，他们大多处于不敢看病的状态，这在一定程度上抑制老年人对医疗设施和卫生保健服务的利用。
这种现象的背后，隐含着有限医疗服务设施和巨大的实际需求之间所存在的社会性矛盾，导致了现有医疗服务设施使用具有一定的不公平性和浪费性。
我们认为，市场经济体制改革对老年人医疗费用的影响是从以下几个方面发生作用：（1）被照料老年人数量的增加，导致人们对医疗服务有效需求的提高。（2）物价上涨促使老年人看病住院医疗费用迅速增长。（3）医院经营自主权的扩大，导致经济利益驱使医疗单位追求利润，利用离休干部全额报销的政策性优惠条件而提供高额服务，从而极大提高了诱导性需求。医疗机构单纯追求利润，搞掠夺性经营，使医疗资源过度消费，在一定程度上扩大了社会的分配不公。医疗服务体系是一个特殊的市场，它对于老年人来说是国家直接分配福利产品的机构。如何充分发挥它的职能，需要政府的有效控制，必须保障老年人们的最基本需求，最大限度地减少医疗风险。
2.2 多种原因加剧了就医难
就医难的问题，是目前我们社会中的一个突出问题。但这对于年老体弱需要他人照料的老年人来说尤其困难。以前有关部门针对离退休职工反映较大的问题，诸如挂号难、候诊时间长、住院难等，采取了一些措施，进行了治理。并且也对离退休后就近医疗作出了规定，所以在一定程度上缓解了就医难的矛盾。但我们在调查中发现，仍有44.4%的老年人在就医时感到困难，同时我们也发现社会身份的不同，影响着就医的困难程度有所差异。干部在就医方面的困难程度最低，仅为28.5%，但是无业老年人在就医方面认为有困难的占50.9%。
表4 不同社会身份对就医的态度（%）
身份
干部专业技术人员工人 无业者
有困难28.532.6 42.4
50.9
无困难71.567.4 57.6
49.1
调查发现，老年人就医的主要困难依次为：（1）医药费高（27.1%）；（2）没钱看病（12.0%）；（3）没人陪同看（7.1%）；（4）路远不能及时去医院（6.1%）；（5）有病治不了（4.0%）；（6）医院服务差（2.3%）。这也不难看出，老年人就医难的主要问题的产生还是经济上的原因。对于医药费的高低与否，也是因人而异的。通常是收入较高的干部、专业技术人员对此问题反映不很强烈，只有不到20%的人认为目前医药费太高。但是收入较低的工人和无收入的无业老年人对此反响则不然，在他们当中，认为医药费高的人分别为29.0%和37.1%。这种情况也可从老年人的就业状态中得到佐证。调查发现，离休干部当中只有10.4%的人认为医药费高，退休工人和退养老人持有同样看法的占27.0%和25.5%，而无业老年人中则有36.3%的人认为医药费高。从以上分析不难看出，老年人就医难不仅有经济因素，而且还有更深层次的社会因素。我们认为，无论医疗服务市场如何特殊，它终归要按市场经济固有的规律运行。其主要表现是医疗服务的供给要适应社会的需要和老年人的支付能力。服务交换的结果应体现为需方受益、供方有利。近几年，居高不下的通货膨胀，不健全的医疗保障制度，限制了老年人在医疗方面的合理消费。不可否认，医疗服务市场也同其他市场一样有一个不断培育，逐步成熟的过程，而部分老年人对医疗服务的支付能力较弱，正是我们发展医疗服务市场过程所要克服的问题。
就为老年人提供照料而言，在调查中发现有19.5%的老年人对就医过程颇感困难。这也提示我们，空巢家庭的增多，高龄老年人的增加，医疗服务机构对老年提供家庭护理已刻不容缓。有42.4%的老年人和46.9%的子女强烈呼吁建立老年家庭病床。调查中发现，为了缓解就医难的问题，无论老年人（占36.8%）还是子女（占40.8%），迫切希望提高自我保健知识，加强自我保健护理的能力。这种自我照料意识的加强，也向政府有关部门提出了新的要求。同时我们要看到，医疗服务资源的匮乏与市场机制的导向，造成了家庭照料正向多层次化方向发展。
3 社会化服务是市场经济的必然选择
老年人由于他们在社会、经济等方面的差异，所以在养老方面的需求是多方面的，既有就医、供养和社会服务等基本生活需求，也有生活质量、精神慰藉等高层的需求。目前我国60岁以上老年人的平均预期寿命为18岁，而平均预期带病期大约为13年，人们已开始认识到老年期不再是一个暂短的尾声。而处于照料风险的带病或不自理期中的老年人，则需要社会给予特殊的关注与照顾。社会化服务是社会保障的必然延伸和有效补充。随着市场经济的快速发展，原来的那种经济体制下，个人与单位、社区与家庭之间的关系发生了本质的变化。原有的社会保障体制与医疗保障体制的运作，出现了与时代发展不相适应的困难，老年人在需要照料时，社会的分配格局已经发生变革。被照料老人大量增加，使人们对社会化服务的需求日渐加强，原有的照料资源已很难支撑起这样沉重的负担，也迫使家庭把其传统的照料期望转移到社会。按照市场经济发展的规律，有需求就会产生供给，然而，我们首先对老年人的实际需求要有一个准确的判断，然后才能形成有效供给机制。
调查发现，有18.9%的老年人，7.4%的子女认为需要托老所，而目前实际托老所的覆盖面仅占被照料老年人的0.5%。
表5 老年人对服务的需求
服务类型 已接受服务 需要服务
入户家务料理（收费）3.2
18.7
志愿者服务 1.8
26.2
老年应急服务4.0
45.1
传授保健知识9.3
36.8
热线咨询电话0.8
17.4
老年人饭桌（盒饭） 0.7
13.9
家庭病床
14.6
42.4
老龄优待证 39.7
46.5
托老所 0.5
18.9
定期体检
27.6
57.8
由上表不难看出，老年人对上述十项的需求程度都是很高的。但实际上仅有很少的人数得到此类服务。所以大力发展社会化服务也是现代经济社会发展的客观要求。传统的由家庭解决的老年赡养问题扩大成为社会问题，由此必须由社会来统一给予解决。在目前市场经济体制改革过程中，老年人的照料还未得到充分重视，对老年人的服务还处于一种无序的状态。上述矛盾与问题产生的原因，主要是社会服务滞后，服务体系不健全造成的。解决这些矛盾的根本出路在于通过政府的指导，逐步建立全方位、多层次的照料服务体系。政府应树立起社会资源合理配置的主导思想，使个体的以家庭为依托的分散照料方式，向社会化、一体化的体制转变。随着经济体制改革的深入发展，处在中青年时期的子女们，在工作上要求提高工作效率的思想普遍提高，但在家庭中又担负沉重的劳务负担，这种社会角色和家庭角色的矛盾，迫切要求通过社会化服务来解决。另外，还有一种不可回避的观点是，由于低文化素质和传统文化影响，家庭成员之间情感需求较强，而满足情感需求的手段和时间又有限，从而导致老年照料的状况处在低质量、重维持的局面。虽然子女平均每周来看望老年人一次，但能提供实质性照料的是十分有限的，况且，目前人们的生存空间与交往范围日益扩大，并且有开放性和多元性，青年人的主体性和个性日益增长，这必然使家庭关系变得更为脆弱。而对以亲情为基础的道德责任的普遍意义的认同正在淡化。当今社会把个人生育行为与国家利益相结合，这种生育观被强化到无以复加的地步，与此同时赡养功能的弱化也是显而易见的。原有的家庭照料功能与新的生活质量不相适应的矛盾越来越明显地暴露出来，这就要求社会能及时地调整，并疏通照料供给渠道。
应看到，社会化服务的条件是双方面的：一方面是老年人自身具有接收服务的主观需求和能力；另一方面社会又具有提高这方面专项服务的条件和设施。正是老年个体条件与社会整体条件的结合才能使社会化服务得以展开和进行。
社会化服务要与社会经济发展相适应，社会化服务超前，会造成沉重的社会经济负担，制约经济的发展。而社会化服务滞后于社会的实际需求，则会挫伤劳动者的积极性，甚至影响社会稳定。我们认为，老年照料的社会性，决定了老年照料必须实现社会化，必须扩大其受照料的社会渠道，得到全社会的支持与帮助。社会化服务要立足于社区，因为老年人生活在该区，他们具有地缘上的归属感、参与感，并有心理上的认同。所以这种区域性服务的效率要更高些。我们社会化服务水平还很低，在市场经济大潮冲击下，原有的一些社区服务机构，服务性功能弱化。必须承认，这是市场经济发展初期必然要付出的社会代价。但问题是不能让本来就十分脆弱的老年群体来过多地承担这种风险和损失。
4 结论
在城镇中，对老年人的日常生活照料是家庭养老中日渐突出的问题。本次调查的侧重点是了解处于“照料风险”中老年人的家庭照料状况；同时，还考察了他们对其他的社会照料的需求。面对市场经济体制改革的发展，如何评价老年照料问题，这也是我们老龄工作在新形势下急待解决的问题之一。照料问题不仅涉及到老年人本身，而是更多地涉及到照料者，即老年配偶、子女及孙子女。分析证明，这些人实际上正扮演着多重社会角色，随着老年人口规模的不断扩大，对“老有所养”的研究已向更深层次方面发展。老年人由于自身的经济状况，健康水平，心理和生理机能、社会交往与生活需求等等方面的特殊性，迫切地需要社会各界给予理解、帮助和保护。当然这一系列问题中，老年人的生活照料与社会化服务无疑是矛盾相对集中，问题比较突出，急需给予解决的重要方面。但不能仅拘泥于某一领域的小范围去探讨这个问题，而是要把眼光投向社会深层，以及社会工作与政策等方面，要多角度地研究这个社会现象。
本次调查的结果进一步证明，家庭养老过程中的困难仍然没有缓解的迹象。老年照料以及家庭自我照料的能力不断弱化，不能适应新的社会生活条件的要求。然而现阶段社会化服务又无力给予足够的补充。我们还发现，政府在社会分配方面的政策的不平衡性，造成了一些人无偿占有高额服务，扩大了对社会资源的诱导性需求。而另一些人在医疗费用方面的“超载”现象，导致对医疗服务收费承受力不足，抑制了合理消费。
我们认为，社会基础设施制约着社会化服务的水平，短时间内不可能一蹴而就，所以在市场经济条件下，社会化服务必须以商品经济关系为纽带，并通过商品等价交换这一形式表现出来。我们在发展社会化服务时，应首先明确其服务原则与层次。我们认为，家庭的自我服务水平与老年人的实际需求，规定了社会化服务的两个边界。即是说，老年人的需求和家庭照料所能解决的部分之间的差距，应是社会化服务所应努力的方向。而在社会化服务中，政府的职能与社会保障水平又是最关键的两个因素，在分类指导的原则下建立多层次服务网络，（1）纯福利性服务，为低收入和无收入老年人提供最基本的生存保障；（2）邻里互助式的社区服务，社区成员要尽其所能，为需要帮助的老年人提供道义上的支持；（3）有偿性服务，对有支付能力的家庭按其需要提供服务。简而言之，社会化服务首先应体现其福利性和自助性，但并不能因此而否定其商品性。我们应根据市场经济原则来发展社会服务，这也是社会化服务自我完善、自我发展的内在要求。
加大社会化服务力度，并不意味着将老人从家庭推向社会，恰恰相反，我们根本在于通过社会化服务方式，帮助家庭解决高龄有病老年人的照料困难，以维护当前的家庭养老功能，保证社会的可持续发展和稳定。
执笔人：张恺悌、伊密、夏传玲
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