段必科（腾冲市中医医院内科 云南腾冲 679100）
【摘要】失眠症是指相当时间持续对睡眠的质量不满的状况。但不能以一般认为的正常睡眠时间作为主要诊断失眠严重程度的标准。如果对失眠长期伴有恐惧或忧虑心理可能会恶性循环，导致失眠症状持续存在。反复失眠持续一年以上者，笔者称之为顽固性失眠。笔者近三年来，以六味地黄汤为主方，随证加减，治疗顽固性失眠30 例取得满意疗效，报道如下。
【关键词】顽固性失眠 六味地黄汤加味 临床观察【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0171-02
1 资料1.1 临床资料 男性18 例，女性12 例；年龄最小29 岁，最大65 岁；病史最短1 年，最长5 年；反复发作，长期服安眠药者12 例；彻夜不眠长达2 周以上者6 例，失眠易早醒者6 例，夜间入寐2 至4 小时者6 例。一般除失眠主症外，常伴有多梦、健忘、头晕、耳鸣、心悸、腰酸乏力，口干或口苦等症。
1.2 临床表现特点 入睡困难甚至彻夜难眠，时寐时醒，寐而早醒。多数病人不寐时多半有烦躁、思维活跃，有时伴有心悸，尿频。
所有病人因睡眠而产生疲劳乏力、不思饮食、工作能力下降。半数以上病人日久出现头晕、疲乏乃至消瘦等症状。所有病人都表现为睡眠时间于深度的不足，晨起体力与精力不能恢复。
1.3 诊断依据 ①睡眠障碍，包括难以入睡、睡眠不深、睡后易醒、自觉多梦、早醒、醒后感觉到不适宜后疲乏、或白天思睡。②上述睡眠障碍每周至少发生3 次，并持续一个月以上，失眠病史一年以上。③引起明显的苦恼，或影响精神活动效率或社会功能。④不是躯体疾病或其他精神疾病的伴发症状[1,2]。
1.4 辩证标准 心火不寐证: 躁扰不安口干舌燥，小便短赤，口舌生疮, 舌尖红，苔薄黄。肝郁化火证: 突发失眠，急躁易怒不寐，头晕头胀，口苦，多梦，木赤耳鸣，便秘溲赤, 舌红，苔黄，脉弦数。
痰热内扰证: 胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，头中目眩, 苔黄腻，脉滑数。
胃气失和证: 失眠多发生在饮食后，胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽,苔腻脉滑。阴虚火旺证: 心悸心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘遗精, 舌红，脉细数。心脾两虚证: 头晕欲睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲食少，舌淡脉细。心胆气虚证: 心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊，气短倦怠，舌质淡苔白，脉弦细。
心肾不交证: 夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，舌尖红少苔，脉细。瘀血内阻证: 失眠日久，躁扰不宁，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧[2,3,4]。
2 方法全部患者以六味地黄汤加味为基本方，药用生地20g、淮山药30g、枣皮15g、丹皮15g、茯苓30g、泽泻20g、枣仁30g、肉桂10g、黄连5g、白术20g、当归10g。并根据证候加减：心火炽盛者加黄芩10g、炒黄连5g、栀子10g、连翘12g 苦寒直折心火；肝郁化火者加龙胆草10g、炒黄芩12g、炒栀子12g、炒柴胡10g 清肝泻火，疏肝解郁；痰热内扰者加姜半夏15g、陈皮12g、竹茹12g 化痰降逆；胃失和降者加姜半夏20g、秫米20g；阴虚火旺者加炒黄连5g、阿胶10g、鸡子黄1 枚，滋养心血直折心火；心脾两虚者加太子参20g、黄芪45g、茯神30g 益气健脾安神；心胆气虚者加生晒参20g补心胆之气，茯神30g、远志15g 化痰宁心，知母15g 泻热除烦，川芎12g 调血安神，开血中气郁; 心肾不交者加丹参20g、玄参20g、莲子心30g 以交通心肾；瘀血内阻者加桃仁20g、赤芍20g、香附12g 行去活血。要求失眠患者在每天中午饭后一小时和晚饭后一小时服用。
3 治疗结果疗效评定拟定：（1）治愈：睡眠正常，伴有症状消失。（2）好转：失眠的症状得到改善，睡眠时问长。
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30 例患者全部治愈，服药最长者20 剂，最短者4 剂，平均9.6 剂。
诊治的全部患者随访后，目前无复发。
4 典型病例杨某，男，50 岁。主诉：烦燥不安，头昏乏力，健忘不眠1 年半。
患者诉1 年半来反复失眠、多梦，彻夜不眠，服用多种中西药物无效，每晚必须以大量安眠药物维持睡眠。诊视患者，神情呆滞，面色白，消瘦，语言低微，少言、舌红、苔少、脉细数。证属：肝肾不足，阴虚火旺。治宜滋补肝肾，泻火宁心，安神定志。药用：生地20g、淮山30g、泽泻20g、枣皮15g、丹皮20g、知母15g、茯苓30g、川黄连5g、枣仁30g、肉桂10g、果杞20g、珍珠母30g、当归15g，菟丝子20g。以上方加减，2 日1 剂，日服2 次，中午饭后1 小时1 次，晚饭后1 小时1 次。共服药12 剂，病痊愈。每晚入睡6 至8 小时。随访至今，病未复发。
5 讨论5.1 失眠生理原因 通常是由于出差、坐火车、轮班、光线太强、异常气味的刺激（吸烟）、环境影响（风雨雷电等）、引用兴奋性饮料等。病理性原因：可见于疼痛、瘙痒、呼吸疾病、心血管疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、精神疾病、内分泌系统疾病。生理心理性原因：通常是工作紧张、家庭纠纷、突发事件等。药物性原因：长期服用某些药物引起的失眠。
5.2 古代医家认为不寐的原因 ①贼风虚邪不寐：风寒邪热传心，暑热乘心，寒气在内等，均可致不寐。②情气所伤不寐：③营气不足不寐：不寐者，必营气之不足，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。④阳气不足不寐，⑤阳盛阴虚不寐，⑥肝虚不寐：《医效秘传?不得眠》有“夜以阴为主，阴气盛则目半闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”⑦水亏火旺不寐：有由真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺，火主乎动，气不得宁，故亦不寐。⑧胃不和不寐：《张氏医通? 不得卧》有“脉滑数有力不得眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”《杂病源流犀烛? 不寐多寐源流》“有由胃不和者，胃之气本下行，而寐亦从阴主下，非若寤之从阳主上，故亦不寐。”⑨浓茶阴寒不寐：因浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，以致不寐。⑩伤寒不寐，年老不寐：《难经?第四十六难》“老人血气衰，夜不得寐也。故知老人不得寐也”[5]。
5.3 失眠的辩证论治，应针对其特点，注意分清虚实。虚证多因阴血不足，心脑失养，责之于心、脾、肝、肾、脑；实证多因肝郁化火，食滞痰阻，气滞血瘀，邪毒内闭，责之于肝、胃、肠。总的治则为补虚泻实，调整阴阳。补虚则益气养血，滋养肝肾，补脑安神之法；泻实则用清肝泻火，和中消导，活血化瘀之法。正如《杂症会心录》所说“火熄则气乎，心静则神敛，营为交而心肾通，万虑消而魂魄藏，心依于息，息依于心，高枕安卧矣。醒时思之，觉卫气不得交于阴之旨，确乎不易也。”5.4 基本方中淮山、生地、枣皮肝脾肾三脏并补，以治根本，壮水之主，以制阳光。丹皮、知母、川连泻火降浊，透三焦之火，泻肝胆郁热。当归、枣仁、果杞、珍珠母、茯芩养血宁神，重镇潜阳。
酸枣仁《本草备要》谓之“补而润，敛汗，宁心，甘酸而润，专不肝胆，敛汗，宁心，疗胆虚不眠。”《金匮要略? 血痹虚劳病脉证治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，补血养心以安神。随证加减，标本兼顾，虽为顽疾，药到病除。
参考文献[1] 戴瑞鸿. 内科疾病诊断标准. 上海：上海科技教育出版社，1991：437[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京：南京大学出版社，1994:19-20[3] 周仲瑛，蔡淦. 中医内科学. 北京：人民卫生出版社，1988:199[4] 中国中医科学院. 中医偱证临床实践指南. 北京：中国中医药出版社，2011:171-177[5] 张伯臾等. 中医内科学. 上海科学技术出版社，1985：113作者简介：段必科（1969 ～），男，本科，云南腾冲人，中医副主任医师，主要从事中医临床工作。
论文作者:段必科
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
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