1青岛大学医学院附属医院海阳分院神经内科 山东海阳 265100 2毓璜顶医院神经内科 山东烟台 264000
【摘要】 目的 评估急性生理学和慢性健康评估系统（APACHEⅡ）在预测小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗重症脑出血的预后方面的应用价值。方法 随机收集58例重症脑出血病人（其中30例手术治疗，28例保守治疗）的资料，应用APACHEⅡ评分评估患者病情严重程度并判断预后，评价小孔多方位颅内血肿抽吸术手术效果。结果 评分显示手术效果显著，评分越低则预后越好。结论 APACHEⅡ评分系统适用于判断重症脑出血病人的病情严重程度及预测预后，同时证明小孔多方位颅内血肿抽吸术的治疗效果是显著的。
【关键词】急性生理学和慢性健康评估系统；小孔多方位颅内血肿抽吸术；重症脑出血
The application value of APACHE in pin hole multi-directional intracranial hematoma aspiration to cure severe cerebral hemorrhage YU Yuan-ying，YU Guo-ping. Department of Neurology，Haiyang hospital，the Affiliated Hospital of Medical College Qingdao University，Haiyang 265100，China
【Abstract】 Objective Evaluating the application value of APACHEⅡ about the prognoses in prediction of pin hole multi-directional intracranial hematoma aspiration to cure severe cerebral hemorrhage。 Methods Randomly collecting 58 severe cerebral hemorrhage patients’ data (30 patients are in Surgical Treatment， 28 patients are in conservative treatment)to evaluate the disease severity， Prognosis and effect of the pin hole multi-directional intracranial hematoma aspiration。 Results The score shows that Surgical Treatment effect is remarkable， the Prognosis is better if the score is lower。 Conclusion APACHEⅡ is suitable for judging the disease severity and Predicting the Prognosis of severe cerebral hemorrhage patients ， it proves that Surgical Treatment effect of the pin hole multi-directional intracranial hematoma aspiration is remarkable。
【Key Words】 Acute physiology and chronic health evaluation；pin hole multi-directional intracranial hematoma aspiration；severe cerebral hemorrhage
重症脑出血患者是指在初次头颅CT实质性出血量>50ml或GCS≤8分或中线结构移位>1cm的高血压脑出血患者【1】，这一直是神经内外科治疗的重点和难点，特别是重症高血压脑出血多在几小时内死亡，其主要原因是血肿急性膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢受压衰竭，经抢救后能存活者多伴严重残疾。因此在脑疝或严重受压发生前清除血肿，减轻血肿对周围组织压迫，对抢救生命及减轻后遗症至关重要。目前治疗重症脑出血的手术方法有多种，但效果不理想。我们根据小孔成像原理，开展小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗重症脑出血病人。为了能客观反映病情严重程度以及手术治疗效果，我们采用急性生理学和慢性健康评估系统（APACHEⅡ）评估随机入选的58例病人，进行治疗组与对照组间APACHEⅡ评分的比较和评分系统与实际病死率的相关性研究。结果表明，APACHEⅡ评分系统适用于判断重症脑出血病人的病情严重程度及预测预后，同时证明该手术的治疗效果是显著的。
1 资料与方法
1.1一般资料
入选的病人为2009年12月–2010年11月我院收治的重症高血压脑出血患者。将采用小孔多方位颅内血肿抽吸术病人设为治疗组，采用药物保守治疗(以20%甘露醇脱水和神经营养药物治疗为主)病人设为对照组。脑出血的诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准【2】，全部病例均经颅脑CT证实。
1.2 评分方法
对入选病人采用急性生理学和慢性健康评估系统（APACHEⅡ）进行评分。所有指标选取患者入病房后立即采血的数值以及24小时后的相关数值的最差值。根据此评分由下列公式【3】计算出个体的预测死亡风险率R=Ln(R/1—R)=-3.517+0.146×APACHEⅡ评分+病种风险系数（脑出血为0.723），将个体的预测死亡风险率相加（∑R），再除以病员数（N），即为群体的预测死亡风险率。
治疗组30例，其中男11人，女19人，治疗组年龄45~78岁，平均年龄(60.81±7.23)岁；血压SBP(200.63±16.64)mmHg，DBP(130.6±12.42)mmHg；入院时 APACHEⅡ评分(29.10±1.59)分 ，预测群体病员死亡风险率(0.88±0.02) ；神经功能缺损评分16~30分2人，31~45分28人，平均(37±1.89)分；GCS评分≤8分27人，9~12分2人，13~15分1人，平均（5.18±0.39）分；手术平均时间(7.82±2.00)h。入院时头颅CT平均出血量(64.14±6.37)ml；中线结构移位平均为（0.98±0.14）cm；入院第10天存活20人。手术方法根据小孔成像原理，手术入孔直径0.5cm，头颅骨厚度2~2.5cm，直径0.3cm的引流管可进行多方位抽吸，达到有效手术直径4cm，基本上能将以靶点为中心的各个层面的血肿抽出。
对照组28例，其中男14人，女14人，对照组年龄45~77岁，平均年龄(59.64±7.45)岁；血压:SBP(198.8±15.64)mmHg，DBP(128.40±12.61)mmHg； 入院时APACHEⅡ评分(28.00±1.92)分； 预测群体病员死亡风险率(0.86±0.03)；神经功能缺损评分16~30分2人，31~45分26人，平均(36.78±0.92)分；GCS评分≤8分26人，9~12分2人，平均（6.13±081）分；入院时头颅CT平均出血量(60.27±6.95)ml；中线结构移位平均为（0.84±0.14）cm ；入院第10天存活8人。
按1995年全国脑血管病学术会议通过脑卒中患者临床神经功能缺损标准【4】，入院第1天、第10天分别进行APACHEⅡ评分及预测群体病员死亡风险率；入院第1天、15天、3个月分别进行神经功能缺损评分。显效：包括显著进步（功能缺损评分减少21分以上）；有效：功能缺损评分减少8~20分；效差：包括无变化，功能缺损评分减少8分或增加3分；死亡。
入院第1天、第3天、第5天、第15天分别进行GCS评分，3分意识状态最差，提示脑死亡或预后不良，3~8分以下为昏迷，15分为正常意识水平。
1.3 统计学处理
所有数据均经统计学处理并采用x2检验和重复测量设计的方差分析。数据分析处理均采用SPSS13.0统计软件进行录入与分析。P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1 APACHEⅡ评分及群体病员死亡风险率比较表
2．2 治疗组与对照组患者显效率，死亡，病死率和总有效率见表2
2.3 由表3.4可看出治疗组第15天存活20例病人，死亡10例；对照组存活8例病人，死亡20例。但两组病人GCS评分和神经功能缺损评分采用重复测量设计的方差分析比较P>0.05，说明手术虽然可以挽救病人的生命但对存活病人的生活质量并没有明显改善，符合文献报道【5】
3讨论
目前脑血管病发病率越来越高，致残率及病死率居高不下，尤其是重症病人越来越多，给家庭和社会带来沉重的经济负担和精神负担。迄今为止，虽然国内外已有许多卒中评定方法，但多数并未被广泛采用，为了评价患者病情严重程度及预测预后需要有一个统一的评价标准。经过很多年的临床实践和研究最终大家接受了APACHE评分系统作为评价标准，这个评分系统能对病员在接受治疗前即对其预后和死亡风险进行预测，并能预测群体病员病死率;检查医疗质量的标准化；评估病情的严重程度及估计ICU资源利用情况等作用。在本研究中我们主要运用它来评估病情的严重程度及预测群体病员病死率，并以此来判断小孔多方位颅内血肿抽吸术的治疗效果。
APACHE评分系统包括Ⅰ,Ⅱ及Ⅲ三种评分方法，但经过实践发现APACHEⅠ评分系统过于复杂且计分欠明确，故现很少应用。APACHEⅢ评分系统中计算死亡危险性预计公式中的“入ICU前接受治疗的场所分值”限制了它的应用。而 APACHEⅡ评分系统是Knaus等【6】于1985年基于APACHEⅠ评分系统提出的包括急性生理学（APS），年龄和慢性健康状况（CPS）在内共计12项指标。急性生理学评分可以反映全身各系统的反应，生理学指标包括血常规（白细胞，血细胞比容），肾功能（血肌酐）,血气分析（PH值,动脉血氧分压，血碳酸氢根含量），心率，呼吸，肛温，平均动脉压，血清钠和血清钾共12项指标组成，均为患者入院后即刻及24小时后的相应指标。每项指标依据偏离正常值的程度分别计以1~4分，正常值为0分，总分为60分。年龄评分包含了年龄因素对疾病的影响，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，44岁以下为0分，75岁以上为6分。慢性健康状况（CPS）评分可以反映患者的健康状况。患有慢性病者预后比健康者差，其分值为0~5分，APACHEⅡ评分总分值0~71分，得分越高则病情越重，预后越差。同时提出计算预计病死率R的多元回归方程：LnR/（1–R）=–3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603(仅限于急症手术的病人)+患者主要疾病得分(病种风险系数脑出血为0.723分)。将每一患者R值相加∑R再除以患者总数N即可以得出群体死亡风险率。由于其科学，客观，可信，目前APACHEⅡ评分系统已经在国内外广泛使用，并在评价疾病严重程度和评估预后中发挥着重要作用，但在高血压脑出血尤其是重症脑出血方面的研究相对较少。
影响脑出血预后的因素包括【7】：⑴原发病灶的部位和范围；⑵全身各系统的反应；⑶患者的健康状况。APACHEⅡ评分系统的三方面内容即可反映上述因素，即Glasgow评分可反映病灶的部位和范围；急性生理学指标可代表患者的全身反应；慢性健康状况代表患者的全身健康状况。所以用APACHEⅡ评分预测微创小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗重症脑出血的预后判断方面是非常合理的。
适于手术治疗的重症脑出血是指：⑴出现意识障碍，从嗜睡到昏迷，可有一侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失的脑疝初期表现。⑵大脑血肿在30ml以上，血肿较小者吸除血肿对促进功能恢复有利亦可谨慎应用【8】。血肿清除的方式有采用大骨瓣开颅和直切口小骨窗直视下血肿清除，CT监视立体定向抽吸以及硬通道抽吸术，引流术等。但这些手术方式都有一定的局限性。我们根据小孔成像原理，采用小孔多方位颅内血肿抽吸术，手术入孔直径0.5cm，头颅骨厚度2~2.5cm，直径0.3cm的引流管可达有效手术直径4cm，基本上能将以靶点为中心的各个层面的血肿抽出。术前准备简单，可争取早期或超早期进行血肿抽吸，随着血肿中心压力的下降，血肿占位的有效解除使疝出的脑组织尽快回纳。这种手术方式可以解决以往手术方式解决不了的问题。手术时机分为超早期（发病7h内），早期（发病48h以内），延期手术（发病48h后）【9】。我们主张实行超早期穿刺及时解除或减轻血肿的压迫，减轻血肿分解产物对周围神经组织的损害，不仅可以抢救病人生命，还可以缩短病程和提高病人的生存质量。根据不同时间的效果考虑以<5h内的超早期效果较好，尤其对病情发展快，血肿量>80ml者更应及早抽吸。但是因超早期手术出血时间短，致再出血的可能性大，为避免再出血的发生，首次抽吸量不宜过多，一般占血肿量的40~50%，速度不宜过快，负压不宜太大，用5ml注射器抽吸即可,这样可避免压力骤降及结构移位导致再出血发生。
据报道重症脑出血病人在急性期病死率高达91%【10】，在本研究中我们探讨了用APACHEⅡ评分系统对入选患者进行评分，预测病情危重，计算预计群体死亡风险率。文献报道的APACHEⅡ评分判断死亡的界值为12~30分【11】，但目前无统一意见。通过表2发现 给予小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗的患者病死率明显下降，可达33.33%，这一结果与表1 APACHEⅡ评分系统计算的群体死亡风险率基本是一致的。从表1中可以看出入院第一天治疗组和对照组患者的APACHEⅡ评分及预测死亡风险率无显著差别；入院第10天两组的得分比较差别有显著性，具有统计学意义。APACHEⅡ分值与病死率之间有明显的正相关关系，积分值越高，病死率也越高。本研究证明APACHEⅡ评分系统适用于重症脑出血患者病情严重程度的评估以及预测死亡风险率，并证明小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗重症脑出血效果是显著的，临床上值得推广。
【参考文献】
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论文作者:于元英1 于国平2
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年1期
论文发表时间:2018/3/20
标签：血肿论文; 评分论文; 脑出血论文; 小孔论文; 患者论文; 多方位论文; 重症论文; 《临床医学教育》2018年1期论文;