1中铁十九局集团中心医院神经内科 辽宁辽阳 111000；2辽宁医学院第一临床学院2005级20班 辽宁锦州 1210013辽宁省辽阳脑血管病专科医院 辽宁辽阳 111000
【摘 要】目的：对蛛网膜下腔出血后迟发脑血管痉挛的住院病人CVC、CT及临床资料进行研究，以求能提高对本病的认识。方法：经CVC、CT证实SAH并DCVS，以无DCVS者为对照组与DCVS组进行比较分析。结果：DCVS在SAH后3、4天发生，于第二周达高峰，至少持续40天。SAH并DCVS的主要病因是颅内动脉瘤破裂。与动脉瘤的部位及大小无明显关系。SAH后基底池内的高密度影与DCVS的发生密切相关，DCVS的发生与年龄、性别无关。结论：基底池中凝血块的存在是产生DCVS的直接原因。DCVS发生于第二周达高峰，DCVS轻重的程度与临床级别成正比。
【关键词】蛛网膜下腔出血；迟发性脑血管痉挛；回顾性分析
【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-040-02
迟发性脑血管痉挛（DCVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）致残与致死的主要并发症之一，也是影响颅内动脉瘤早期外科手术治疗的重要因素，但诊断仍存在困难。为了探索其临床规律，本文对2004年1月-2007年10月间61例SAH住院病人的CVG、CT及临床资料进行了回顾性研究，以求能提高对本病的认识。
1 资料与方法
本组男性33例，女性28例，年龄21-78岁，平均48.7岁。经CVG、CT证实SAH并DCVS38例（62.3%）；无DCVS23例（38.1%），本文中以无DCVS者为对照组，与DCVS组进行比较分析。
CVG时间在SAH后3-45天，CVG片经照像技术同等放大1.1倍，在8倍放大镜下，用100微米区间的显微测量尺测量脑动脉7个部位口径的变化，它们分别是C1-C3、A1、A2、A3、M1、M2、M3段，测量部位由动脉始端5mm起，长度>2cm。以同期40例无脑血管病人的相同部位动脉口径的平均值为对照值（并参考Kistler等人[1]CVS诊断标准的数值）。测量后计算出动脉口径百分比值，动脉口径%=测量的动脉口径+对照组动脉口径×100%。
以对照值为100%，测后动脉口径%为其95-71%是轻度痉挛；<70%是重度痉挛。
2 结果
2.1 脑血管造影
2.1.1 DCVS发病时间 起病后3-5天发生DCVS 3/9例（33.3%），6-10天DCVS 10/16例（62.5%），11-15天DCVS 14/17例（82.4%），16-20天DVCS 5/10例（50.0%），21-40天DCVS 4/9例（44.4%），结果表明DCVS在SAH后3-4天发生，于第二周达高峰，至少持续40天。
2.1.2 DCVS病因 CVG证实颅内动脉瘤48例，阴性13例。DCVS与颅内动脉病部位的关系见表1。
结果表明：SAH并DCVS的主要病因是颅内动脉瘤破裂，DCVS的发生与动脉瘤所在的部位无关系。
2.1.3 DCVS与颅内动脉瘤大小的关系 动脉瘤直径0.2-0.5cm中DCVS组8/18例（44.4%）；0.6-1.0cm中17/21例（81.0%）；1.1-2.5cm中5/9（55.6%），三组比较P>0.05，结果表明DCVS的发生与颅内动脉瘤的大小无明显关系。
2.1.4 DCVS的表现类型 轻度痉挛21/38例（55.3%）；重度痉挛17/38（44.7%）。DCVS的轻度痉挛多于重度痉挛。
2.2 CT所见 起病三天内做CT37例，DCVS组21/23例（91.3%），见基底池内明显的高密度影，无DCVS组1/14例（7.1%），两组比较P<0.01。这说明SAH后基底池内的高密度影与DCVS的发生密切相关。
DCVS组并脑室出血23例，脑内血肿13例，脑梗死6例，脑室积水10例，总共30/38例（88.2%）；无DCVS组7/23例（30.4%），其中脑内血肿2例，脑室积水2例，脑梗死1例，两组比较P<0.01，差异显著。结果提示DCVS很少单独发生，常与上述几种病变同时存在。
2.3 临床表现
2.3.1 年龄与性别 DCVS组<29岁7/9例；30-39岁10/17例；40-49岁12-19例；50-59岁8/14例；60-69岁1/2例。男性18/33例（54.4%）；女性20/28例（71.4%），两组相比无显著差异，提示DCVS的发生与年龄、性别无关。
2.3.2 病情程度 依据Hunt等人[2]临床分Ⅴ级的方法作为判断病情轻重的标准，DCVS的临床分级关系见表2。
依据神经示位体征发生的时间顺序，临床常见三种情况：①起病时即有示位体征；DCVS组8例。②SAH后5-12天出现示位体征；DCVSXEG 7例，无DCVS组1例。③SAH2周后逐渐出现示位体征；DCVS组2例正常颅压脑积水的患者。
3 讨论
3.1 DCVS的发生与病因 文献报道[3，4]DCVS发病率22-66%，于SAH后3-4天发生，可持续12周。本组资料DCVS发病率62.3%，于SAH后的3-4天发生，第二周达高峰，可持续40天，基本与文献相符。DCVS致死率7-25%[5]，本组死亡8例（21%）。
颅内动脉瘤破裂是SAH并DCVS的主要病因，罕见的原因还有脑外伤、脑肿瘤、脑动静脉畸形等[5]，本组经CVG检出颅内动脉瘤48例，DCVS组31例（81.6%），其中以前交通动脉瘤居多，颈内动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤次之。但是，DCVS的发生与颅内动脉瘤所在的部位及大小无关。
3.2 CT对DCVS的诊断价值 本组资料证实SAH三日内的CT值，DCVS91.3%基底池有明显高密度影。我们曾间隔48小时，两次经枕大孔注血制备DCVS的动物模型，CVG证实DCVS的发生率100%，注血后立即取脑，见大量血液沉积在基底池，表明基底池中凝血块的存在是产生DCVS的直接原因。动物实验与临床资料提示SAH后CT见基底池多量高密度影能预示DCVS发生。从本组病人的CT还看出DCVS时88.2%并存脑室出血、脑内血肿、脑室积水或脑梗塞。
3.3 DCVS时的临床表现 DCVS的发生与年龄、性别无关。与高血压病史无关。但SAH再发出血与DCVS的发生有关。动物实验[6]研究证明，二次蛛网膜下腔注血致DCVS的发生率比一次注血明显增高，三次注血DCVS的发生率又高于二次[7]，说明颅内大血管周围凝血块的持续存在，是产生并加重DCVS的重要因素。SAH再发出血，尤其近期再发出血，能加重或延长大血管周围凝血块的存在时间。因此，也能产生或加重DCVS。
DCVS轻重的程度与临床级别也正比，即DCVS的程度越重，临床级别就越高，病情也越重。临床Ⅳ、Ⅴ级病人的大多数发生DCVS。
SAH并DCVS的主要临床体征是意识障碍（73.7%）及神经示位体征（44.7%），依据示位体征出现的时间顺序，临床常见二种情况：①大脑中动脉瘤破裂并明显的外侧裂血肿易发生DCVS，起病时可出现症状性癫痫、偏瘫、失语、双眼凝视瘫等症，症状随病情好转减轻，于DCVS发生时症状再度加重。另外，SAH并脑内血肿，穿通型脑室内出血起病时可出现神经示位体征。②SAH后4-12天，突然或逐渐出现肢瘫、失语等体征，应考虑存在DCVS，因为这段时间正是DCVS发生并达高峰期。
参考文献：
1.Kistler JK，et al. The relation of cerebral Vasospasm to the extent and location of Subarachnoid blood by CT Scan：A prospective stuby Neunlogy，2003；33（5）：424
2. Hunt WE and Hess KM，surgical riskas related to time of inervention in the relair of intracranial aneu rysm，J Neurosurg，2003；28（6）：14
3. Lindsay symon，Summary of Session Ⅲ（Vasospasm：Clini copat hologial Singnificance）IN：Kobert H. Wikinsad，cerebral Arterial Spasm，USA，Williams & Wilkins，2005，13（3）：688
4. Kassell N.et al. Progress Keviews；Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarechnoid Hemorrhage. Stroke 2005；16（4）：563
5. Kevin. Kjwak and koberto C，Heros. Cerebral Wsospasm after Subarachnoid hemorrhage，Tins，Nueuroscience 2002，15（10）：10-89.
6. 沈健康，等. 实验性蛛网膜下腔出血的研究. 中华神经外科杂志，2002；5（3）：87
7. Spallone A and Pastore Fs，Cerebral Vasospasm in a Double –injection model in rabbit，Surg-Neurol 2003；32（5）：408
作者简介：蒋玲（1977.7-），女，主治医师，1999年7月毕业于锦州医学院临床医学专业，现任中铁十九局集团中心医院神经内科责任主治医师，主要从事神经内科的临床与研究工作，辽宁辽阳，111000。
论文作者:蒋玲1,荣阳2,蔡国明3,荣根满3
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
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