（辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032）
摘要：冠心病是临床最常见的心血管疾病之一，具有较高的患病率与致死率。临床流行病学研究表明，绝经后妇女冠心病的发病率及死亡率比绝经前上升4~8倍[1]。随着我国人口老龄化的加剧，老年人口数急剧增加，更年期冠心病发生率随之而呈明显的上升趋势。因此，积极有效地防治更年期冠心病对于维护女性的生命健康意义重大。现综合整理分析近年来中医药防治更年期冠心病的相关研究，以探索更年期冠心病的更有效、更多元化的治疗途径及方法。
关键词：冠心病；更年期；病因病机；中医药；研究进展
更年期，又称围绝经期，是指妇女从有生殖能力年龄过渡到无生殖能力年龄的生命阶段，可分为绝经前期、绝经期、绝经后期。冠心病归属于中医学的“胸痹”“心痛”范畴，是临床常见的心血管疾病，具有颇高的患病率和致死率。流行病学调查表明，女性在绝经后冠心病的发病率、死亡率较绝经前升高4倍[1]。更年期是女性冠心病发病率由低到高的转折点，因此及时防治更年期冠心病尤为重要。基于上诉原因，遂综合分析近年来更年期冠心病辨治的相关研究并进行概述如下。
1.更年期冠心病的病因病机研究
冠心病可归属于中医学的” 胸痹心痛”进行论治。一般认为其发生和发展与阴寒之邪侵袭、情志不遂、饮食失法、年老体弱、劳倦所伤等因素有关，主要病机为心脉痹阻。其病位在心，涉及他脏，临床表现以本虚标实，虚实夹杂为主。以脏腑气血阴阳虚损为本，寒凝、气滞、痰浊、血瘀为标。
更年期女性的生理病理特点为：肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，精血不足，气血阴阳失衡，脏腑失养[2]。
更年期冠心病为本虚标实之证，其本虚为冲任虚衰，标实为经气不利，而冲任又与肝脾肾等脏腑密切相关。更年期冠心病的病机可概括为以绝经为标志，以冲任的损害为本质，以肝脾肾病变为基础[3]。月经的有无与肾气的充盛与否密切相关，故更年期冠心病患者常出现肾阴不足，则阴血亏少，心脉失于濡养，不荣则痛。若肾阳不足，则不能鼓舞心阳，心阳不振，则阴寒自生，寒主收引凝滞，则气机及脉道运行不利，可致气滞血瘀，故心脉痹阻，不通则痛。同时肾阳虚衰还可以引起脾阳不足，致使脾胃运化失司，不能生化精血，血少则无以养心；脾为生痰之源，脾胃运化不利，水液代谢异常，则停水为湿，聚湿成痰，痰浊之邪上犯于心，亦可使心脉痹阻。
李洪新[4]通过对自身行医经验的总结，提出妇女更年期综合征合并冠心病心绞痛的基本病因病机是冲任虚损，天癸渐竭，肾气渐虚，肾脏精气不足，心血瘀阻。
刘倩[5]总结导师孙兰军经验，认为更年期妇女胸痹总属肝肾阴虚之证，因体质及病因各异可并见气虚、气滞、血瘀、痰阻、阳虚等症。
孙莹莹等[6]研究尤可教授医案时总结出更年期女性胸痹的病机是肝肾亏虚、饮邪痹阻胸中。
张瑞华[7]结合自身临床经验，认为肾气渐衰，冲任虚损，天癸渐竭，心血瘀阻是心绞痛合并妇女更年期综合征的最基本病机，而补肾活血则是治疗的基本原则。
综上所述，更年期女性的生理病理特点决定其容易发生冠心病。更年期冠心病属本虚标实之证，本虚为阳气衰败，天癸枯竭，冲任虚衰，肝肾不足，气血亏虚导致心脉失养，不荣则痛；标实为气滞、痰凝、血瘀等有形的病理产物痹阻心脉，致使心脉不通，不通则痛；其病位在心，与肝、肾、脾等脏腑及冲关系密切。
2.更年期冠心病的中医药治疗
2.1 从冲任论治
心主血脉，冲脉为血海，任脉为阴经之海，若冲任虚损则心血不充、心失所养。气滞、痰浊、血瘀阻滞经脉，则冲任经气不利，进而血脉运行不畅以致发生胸痹。调冲补任可治疗绝经后女性冠心病，而冲任病变源于肝脾肾功能失衡，故调冲补任可通过疏肝、健脾、补肾兼以疏肝理气、活血来实现，赵奇伟[8]的临床研究表明在西医的基础治疗上加用调补冲任汤可降低绝经后冠心病的发病率，在升高雌二醇的含量的同时，临床症状也有不同程度的改善。
2.2从肝论治
“女子以肝为先天”，肝的生理功能是藏血，主疏泄。情志不舒，则疏泄功能异常，致使肝气郁结，气机的升降出入异常，气血的运行亦不通畅。故气滞脉阻，亦可导致心痛。董桂英等[9]根据更年期冠心病患者肝气郁结为主的体质特点，拟用疏肝解郁法为主治疗187例患者，采用柴胡疏肝散加减，治疗后总有效率高达95.7%。
2.3从肾论治
“肾为先天之本”，内含元阴元阳。肾气渐衰是更年期女性的基本生理改变，张延武[10]认为绝经后冠心病虽然其病位在心，但其根本原因在肾，治法应以补肾为主。汤艳娟等[11]认为论治更年期冠心病以补肾通脉为纲，以滋养肝肾为本，随症加减，发现中药能有效改善临床症状。竺培华等[12]将79例更年期女性冠心病患者分为中药组50例，与补肾益气、活血化瘀法治疗；激素组29例，与雌激素治疗，中药组有效率略高于激素组，且无任何副反应。
2.4 从肝肾论治
绝经后冠心病源于肝肾功能失调。若肝肾不足，肝脏藏血功能减弱，肾精衰少，生血不足，则心血亏虚，心失所养；若肝气不疏，疏泄异常，气机运行不畅，则心气阻滞，经脉不通，瘀痹心脉；故临床治疗本病应着重从肝肾入手，采取滋阴、填精、清肝、疏肝的方法综合施治[13]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆薛佳乐[14]通过对100例绝经后冠心病患者进行研究，研究表明观察组心绞痛治疗总有效率（94.0%）明显优于对照组（78.0%）。证明补肝益肾法能有效改善绝经后女性冠心病心绞痛的症状，提高其血清E2水平，改善心电图变化，且无毒副作用。周丽丽[15]则认为治疗更年期冠心病应该从围绝经期女性生理性的肝肾虚衰为根本着手。牛超英等[16]通过50例应用六味地黄汤加味治疗的绝经后冠心病患者的观察，得出的结论事：使用滋补肝肾药物，有助于患者雌激素水平的提高从而达到治疗本病的目的。
2.5 专病专方
刘飚[17]通过对54例更年期冠心病稳定型心绞痛患者的临床研究，认为运用宁心宣痹汤治疗，可有效改善患者临床症状和中医证候积分。
张源媛[18]通过临床试验研究，结果表明血府逐瘀汤治疗更年期女性冠心病患者效果良好，若配合西医的常规治疗后效果明显优于现有的西医常规疗法。
张玉芬等[19]治疗30例绝经后微血管性心绞痛患者时均运用常规药物合二仙汤加味为实验组，50例单纯运用常规药物治疗作为对照组，发现患者心绞痛发作频率及心电图运动试验结果均有明显改善，（P<0.01）与对照组比较存在显著差异。
陈茹琴等[20]的临床观察试验，则是将81例冠心病劳力性心绞痛的更年期患者随机分为治疗组与对照组，应用麦味地黄汤合柴胡温胆汤治疗作为治疗组，予地奥心血康胶囊治疗作为对照组，结果表明治疗组心绞痛症状改善总有效率明显高于对照组。
胡欣妍[21]发现运用加味逍遥散可降低更年期女性不稳定型心绞痛患者MMP -2含量，同时改善不稳定心绞痛患者症状，稳定斑块，从而降低了心肌梗死发生率。
马哲等[22]通过对38例更年期冠心病患者随机对照实验，得出结论 应用血府逐瘀汤加味的治疗组总有效率明显高于西药对照组，且安全无副作用。
刘元梅[23]通过对99例绝经后冠心病患者进行随机对照临床研究，发现在常规治疗基础上联合逍遥二仙汤治疗该病具有较好的临床疗效，安全性好。
2.6中西医结合
杨长寿[24]通过将116例更年期冠心病患者随机分为中西医结合治疗组60例，西药对照组56例进行对照研究，得出的结果显示：治疗组相较于对照组，患者的临床症状和心电图的总有效率均显著提高，（P <0.05）差异具有统计学意义，且疗效与时间呈正相关。
3.结论
诸多研究表明中医药在防治更年期冠心病上安全有效的，在整体观念指导下的个体化治疗同西医的标准化治疗相比具有明显优势。然而目前中医药对该病的认识及研究尚存在一些不足之处：（1）对更年期冠心病的病理生理、病因病机的认识尚未形成完整的理论系统；（2）在辨证方面，对冠心病证候、证素的研究已逐渐丰富，但仍缺乏对更年期冠心病证候学的全面深入研究；（3）证型复杂繁多，缺乏统一标准，，使临床难以把握；（4）研究手段简单，内容多局限在药物对雌激素、血脂的影响方面，尚不足以阐明中药的作用机制；（5）观察样本数量较少，观察时间较短，大多无双盲或对照不合理，结果说服力弱；（6）临床缺乏随访或随访时间不够长。因此，在临床施治时要充分考虑到更年期女性的生理病理特点。对于该病的研究应当扩大研究样本量，进行随机双盲、多盲、多中心研究，对更年期冠心病的证型加以整理、规范，筛选出具有确切疗效方药，制定适合的中医诊疗方案，充分体现中医药在防治该病的优势。
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论文作者:高洪语1,张明雪2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/20
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