（大理学院附属医院神经内科 云南 大理 671000）
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0008-02
Progress in the study of epilepsy after stroke Li Shu, Li Yun (Corresponding author). The Affiliated Hospital of Dali University, Yunan Province, Dali 671000,China
1.脑卒中后癫痫概述
脑卒中是成人癫痫最常见的病因之一[1]。脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫(Post stroke epilepsy，PSE)是指脑卒中前无癫痫病史，在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变，一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性[2]。根据脑卒中后癫痫发作的时间可以分为早发型癫痫发作（Early Seizure,ES）和迟发性癫痫发作（Late Seizure,LS），早发型癫痫主要是指在脑卒中后2周内的癫痫发作，而迟发型癫痫发作则指在脑卒中2周后的癫痫发作。急性脑卒中早期癫痫发作的发病率为2～33%，在第一个24小时癫痫发作的发生率在50～78%，而迟发型癫痫发作的发病率在3～67%[3]。
2.脑卒中后癫痫的发病机制
脑卒中后癫痫的发生机制目前尚不十分清楚。脑卒中后早期癫痫发作可能主要与脑卒中急性期病理生理变化有关，缺血性疾病是由于脑组织缺血缺氧，出血性疾病是由于血液成分刺激，激发脑血管痉挛及脑水肿发生，电解质酸碱失衡等使神经细胞膜的稳定性发生改变导致过度除极化，引起痫性发作。迟发性癫痫主要可能是由于脑内胶质细胞增生，瘢痕形成，脑组织萎缩粘连或中风囊机械刺激,以及神经细胞变性和神经元树状突分支减少，棘突丧失，影响神经细胞膜的稳定性所致[4]。脑卒中后癫痫的发生还可能与卒中的部位有直接的关系，多数研究已证实累及皮层的梗死是卒中后癫痫发作的重要危险因素[5]。出血性卒中较缺血性卒中更易出现癫痫发作，其原因可能是由于脑出血血肿、水肿在颅内形成的占位效应,周边病灶的缺血和出血后代谢产物( 如含铁血黄素) 的沉积等诱发血管弥漫性痉挛[6]。
卒中后癫痫的发作类型与原发性癫痫相似，常见的卒中后癫痫主要为部分性发作、全面性发作或癫痫持续状态。而失神发作和精神运动性发作较少见[7]。发作类型可以单独一种形式发生，也可多种形式并存。而卒中后癫痫可能发作仅一次，部分反复发作。脑卒中后癫痫的发作类型大多为部分性发作(PS)，且以单纯部分性发作为主，常见于缺血性脑卒中。出血性卒中以全身强直阵挛发作为主.程海军等研究显示：在早发型癫痫中，部分性发作发作率为78.57%，较全面性发作（21.43%）高；而迟发型癫痫中，全面性发作发生率为65.38%，较部分性发作高[8]。不典型的癫痫发作在老年人中多见，但由于多数在院外发生，患者描述不清，可能出现漏诊及误诊情况，故及时准确的诊断卒中后癫痫需要密切谨慎的临床观察及系统回顾。
4.卒中类型与卒中后癫痫
一般来说，脑卒中后癫痫发作与脑卒中类型有关，卒中的类型是癫痫发作影响最主要的因素。不同类型卒中的癫痫发病率不同，国外的文献报道脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血合并继发性癫痫的发生率分别是3%、10%和9%[9]。出血性卒中继发癫痫发作的发病率明显要高于缺血性卒中。多数研究均发现病变部位累及皮质者较皮下病变更易出现癫痫发作。可能因为皮层神经元细胞密集，主要为锥体细胞和星形细胞。这些细胞对癫痫敏感性高，发作阈值低。脑皮质受损后，这些细胞兴奋性增高，引起异常同步放电，导致癫痫的发生[8]。癫痫发病率还与病变面积等有关，很多研究表明对比单叶病灶，多个脑叶的较大病灶更易发作癫痫[10]。
5.脑卒中后癫痫的治疗
5.1 脑卒中后癫痫治疗选择的时机：
早发性癫痫的发生率显著高于迟发性。早发性癫痫的发作与大脑神经元异常放电、脑卒中急性期病理生理变化有关。迟发性癫痫的发生主要由于病灶周围胶质细胞增生和神经细胞变性，形成癫痫灶继而引起癫痫发作。根据早发性癫痫与迟发性癫痫的不同发病机制，可以采用不同的治疗方法，一般早发性癫痫主要采用保持呼吸道通畅、及时并合理控制脑水肿、维持水电解质平衡及对症治疗；引起迟发性癫痫发作的因素很难在短期内消失，故需给予长期规律的服药治疗[11]。对于尚未出现癫痫发作的脑卒中患者，目前尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物 [12]。
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5.2 药物治疗
脑卒中后癫痫发作抗癫痫药物治疗的选择主要取决于潜在副作用及对脑卒中康复的影响。传统的抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平等都是肝酶诱导剂，常与病人正在服用的药物相互作用。新的抗癫痫药物如左乙拉西坦，拉科酰胺，拉莫三嗪有最小的肝酶作用，由于这些药物最小的副作用而更加被临床医生选择[13]。因此，服用抗癫痫药物的选择需要特别考虑到药物潜在的不良反应、长期的耐受性及对机会恢复的影响等。部分学者认为脑卒中后癫痫治疗主要是治疗原发病，因为卒中对神经系统的损伤较癫痫重，治疗原发病后癫痫可能不再发作，故对于癫痫仅发作一次，无危险因素，可不予抗癫痫治疗。难治性癫痫发作和癫痫持续状态需要持续输注二线的药物如咪达唑仑，丙泊酚，戊巴比妥钠，氯胺酮等。
5.3 非药物治疗
重复经颅磁刺激（rTMS）主要根据电磁互换的原理，在相应的皮层引起局部微小电流以改变大脑皮层的局部电活动而起到治疗作用。rTMS可以抑制脑卒中后癫痫患者大脑皮质的异常兴奋状态，有效控制痫性放电，起到控制癫痫发作及调节大脑皮质生物电活动的作用[14]。此外，中医治疗卒中后癫痫一直没有确切的证据，但一些文献报道出血性脑卒中伴发癫痫的患者头皮针特针发可以改善大脑皮层神经细胞的兴奋性，使兴奋的脑神经细胞兴奋逆转，从而改善癫痫症状[15]。
6.卒中后癫痫的预后
目前 对于卒中后癫痫患者预后的文献报道仍有争议，部分报道癫痫对患者无明显影响，但大部分报道认为癫痫可能加重原发病，尤其是持续状态可能致生命危险。卒中后癫痫患者经系统治疗后，癫痫的控制率较高。但原发脑血管疾病较重、呈癫痫持续状态患者病死率仍较高[16]。
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论文作者:李姝,李云
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/7
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