胥丹（昆明医学院第三附属医院大肠癌中心 650118)
【摘要】目的 通过科室对一例高凝状态患者进行术前讨论,采取预防措施防止术后堵管发生。方法 护士严格交接班,每3-4小时用125u/ml的稀肝素溶液10ml冲洗导管。结果 患者术后安全出院,未再次发生堵管事件。
【关键词】高凝状态 肝转移 备手术 堵管
【中图分类号】R730 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0245-02
恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝情况,进一步研究表明某些肿瘤细胞可以诱发血小板聚集。 有相关文献显示:约95%的肿瘤病人,特别是晚期肿瘤患者出现凝血指标异常,这种异常可表现为一项或多项指标均不同程度的升高。而以肝转移升高更为显著。血小板的聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强,使肿瘤患者的血液处于高凝状态.研究发现血液的高凝状态与恶性肿瘤的转移有关.血小板则可在血管内捕获不同转移能力的肿瘤细胞,形成不同的聚集体直接影响肿瘤转移的发生。因此血液高凝状态、血小板与恶性肿瘤及其转移关系密切.
该患者女性、年龄42岁，于2013年2月12日以结肠癌肝转移cT4axMla.Ⅳa期收治我科，之后行4次化疗后，发现肿块长大，有出血、梗阻情况，伴贫血征。备手术以解除梗阻。入院查血浆纤维蛋白原6.12g/L，正常2-4g/L，血小板7.3*109/L，正常100-300*109/L，红细胞3.15*1012/L，正常3.68-5.13*1012/L,血红蛋白67g/L,正常110-150g/L.因患者在4次化疗期间，有3次出现留置深静脉置管后，发生堵管情况，故本次讨论的目的是防止手术后患者发生更严重的护理不良事件，为患者的康复奠定基础。
一 堵管的过程
第一次经麻醉科置管后，病房护士回抽回血正常，给予输液治疗后常规封管，第二天输液前抽回血检查即发现堵管。立即与手术室联系重新留置导管，之后仍然常规输液治疗未发生堵管。
第二次为再次入院行化疗，经麻醉科置管后，病房护士回抽即不见回血，堵管已经发生，间隔穿管时间不大于30分钟。护士仍未引起重视。
第三次于4月21日入院后，病人提醒护士有以上情况发生，护士在麻醉科置管后，常规检查、输液，当第二天再次输液时，又发现堵管，护士检查病历得知PLT729*109/L，红细胞3.64*1012/L，血红蛋白77g/L，并询问病史得知，患者以及主管医生均知道血小板升高的事情，并且患者在院外行骨髓穿刺无异常。护士随即与主管医生联系了解病情，建议请血液科会诊，并再次与麻醉科联系重新置管。同时采取了相应的措施：
1 与病人耐心细致的讲解为什么会发生多次堵管。
2 关心、体贴病人，站在患者的角度上想问题。痛病人之痛，取得病人的信任，防止医疗纠纷的发生。
3 严格执行特殊患者的交接班。每3-4小时用125u/ml的稀肝素溶液10ml冲洗导管。（冲洗前必须先检查回血）
4 鼓励患者多饮水。
5加强病房的巡视。
6观察患者动态的检验结果，配合相关科室的会诊，加强与医生的沟通。
7在输入红细胞时严密观察病情变化。
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二 组织科室护士进行讨论
1查阅相关资料
1.1恶性肿瘤细胞进入血液循环可导致外源行凝血系统活性增强，从而诱发血栓形成。恶性肿瘤细胞中含有癌行促凝物（Cancer Preooagulant,CP）1，后者是导致肿瘤患者凝血系统异常激活的主要因素，是一种新的强有力的促凝物，它是一种半胱氨酸蛋白酶，其理化特性却不同于其他一些已知的凝血酶，它不需要经内、外源性凝血途径而可直接激活凝血因子Ⅹ。目前已在许多动物和一些肿瘤病人中证实了CP的存在。
1.2清除功能减退 肝脏和其他网状内皮系统对活化的凝血因子有灭活和清除的作用。临床经验表明肝病患者或肝脏次全切除、肝移植的患者输入凝血酶原复合物均易导致DIC的发生。因此，肝脏或其他内皮系统功能减退时发生高凝状态的主要原因之一。
1.3 血小板可以通过多种途径参与凝血。它释放出的生物活性物质具有促凝的功能。血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破 裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团；同时在表面第Ⅲ 因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞 共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。最近发现，肿瘤细胞可以诱发血小板凝集，它并不是单独依赖于环氧化酶途径，而是依赖于环氧化酶与酯氧化酶途径的共同作用2。血小板凝集与肿瘤细胞有密切联系，血小板花生四烯酸的代谢产物是TXA2，后者是一种强烈的促进血小板凝集的物质，它能促进肿瘤的生长和转移3、4。
1.4 肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差，在爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。
2 进行讨论
2.1护士长首先提出2次堵管为什么护士都未引起重视？
2.1.1护士责任心不强，以为只是常规化疗无须重视。
2.1.2医护之间缺乏有效沟通，医生也为引起重视。
2.1.3工作量太大，护士顾暇不及。
2.1.4 患者因化疗后不思饮食，拒绝多饮水，依从性差。
2.2全体学习引起肿瘤患者高凝状态的各种因素。
2.3患者为解除梗阻准备手术，提出护理措施。
2.3.1备手术期间嘱患者下床活动，多饮水。
2.3.2指导患者术前每天进行手腕和脚踝屈伸运动，至少10次。
2.3.3护士长与主管医生沟通，使患者病情引起重视防止术后肺栓塞的发生。术前纠正贫血。与麻醉科联系置管时选择稍粗的管径。
2.3.4术后严格执行特殊患者的交接班。每3-4小时用125u/ml的稀肝素溶液10ml冲洗导管。
2.3.5术后严密观察血液生化指标的动态变化。
2.3.6术后给予气压治疗防止下肢深静脉血栓的发生。
2.3.7鼓励患者尽早下床活动。
2.3.8一旦发现有血栓征兆，立即给予血栓相关治疗及护理措施。
三 结论
通过科室全体护士积极的讨论，制定出一套针对该患者的护理措施，并且严格执行，护士长加强监督，患者术后住院13天，留置深静脉13天，没有发生堵管现象，同时也没有发生与血栓有关的并发症，安全出院。由此案例我们可以看出只要护士加强责任心、集思广益，许多不良事件是可以避免的，工作量的确很大，但是拥有责任心才是做好工作的前提，护士的工作面对的是病人，是一条条鲜活的生命，容不得半点马虎，切忌疏忽大意。加强工作责任心，才能保证病人的健康安全。
参考资料
[1] 王觉生，等.关于高凝状态诊断标准的撵讨临床血液学杂志.1992；5：49
[2] BastidaE .Tuner cell-Lnaucedl~telet~ egatienin a gly∞p∞ .Int J1987；39：750
[3]王兆镶.等.肿瘤细胞诱导血小板聚集的机理中国病理生理学.赵中信,王彦华.血液高凝状态的相关因素.现代诊断与治疗.1998.10.6
论文作者:胥丹
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
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