（广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科 广西 南宁 530000）
【摘要】目前，在中国结直肠癌患病人数逐年升高，外科手术仍然是最主要的治疗手段，但传统手术的术后并发症高，住院时间长，种种因素导致患者康复延迟，随着新的药物，麻醉技术与微创外科的研制与发展，加速康复外科（ERAS）技术便应运而生了，此理念对于减少术后常见并发症，降低病人痛苦以及促进患者术后快速康复有着重要意义，本文将应用此理念与中医药手段干预相结合，探讨结直肠癌围手术期中一些关键问题的处理，发挥我国中色与医药治疗的特优势，采取综合有效措施，促进患者术后尽早康复。
【关键词】结直肠癌；围手术期；加速康复外科；中医药干预
【中图分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0018-02
目前，在结直肠癌手术治疗领域，尽管经典围手术期处置和手术技巧不断改进，术后死亡率日益下降，但术后并发症的发生率仍较高，主要是因为术中技术操作、体温控制、液体管理不当，以及术后疼痛治疗不佳和病人术后活动限制等引起了患者身体的应激反应。因此，以减少这种身体应激反应为原则的ERAS技术应运而生，ERAS技术由Kehlet教授[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介寿院士引入国内[2]，ERAS被证明在缩短患者住院时间、降低术后并发症、死亡率、复发率以及住院开销等方面较传统方法有明显优势，加快了患者从手术到康复的进程。随着近些年来我国中医药在普通外科围手术期的普遍应用和发展，其对于减少术后并发症、提高患者生存质量及促进术后康复有着卓越的贡献，这一点与ERAS理念是相辅相成的，可以认为结合中医药手段干预的ERAS技术对于结直肠癌患者围手术期处理有着的极为重要的作用。
1.ERAS理念概述及其在围手术期中的实施与局限
加速康复外科理念较多应用于胃肠外科，通过改进种种临床医疗行为，以尽量减少围手术期处理对患者机体应激和术后并发症的发生为原则、以减少患者的痛苦并促使病人机体尽快恢复到术前状态为目标的一种治疗方法。ERAS技术可采取多种方法减少患者术后并发症，内容涉及到护理学、麻醉学、心理学等多个学科，具体措施：（1）病人术前精神安慰，术前合理肠道准备与营养支持，不强调禁食禁水必要性，以及减少引起手术应激药物应用等。（2）术中合理麻醉方法与管理，腹腔镜技术应用，液体管理及体温维持。（3）术后引流管不常规放置与拔出时机选择，术后初期开始被动活动，术后尽早进食，术后恶心、呕吐和术后早期肠梗阻的预防及治疗，以及术后疼痛的积极处理。其中，以病人的依从性、镇痛技术及术后无痛处理、早期肠内营养以及尽快下床活动是实施ERAS的重点。在这些措施中，除提到应用腹腔镜技术之外，其他技术主要是改善了围手术期处理，减少并发症，减少病人痛苦，加速术后康复[3]。
ERAS并不是具体的手术操作，而是采用现有方法减少与阻断应激，降低机体由此产生的不良反应，尤其是负效应影响，使患者在手术打击中尽快恢复，研究表明，在结直肠癌围手术期，病人术前良好的心理准备；术中微创技术的应用，低体温的预防与快通道麻醉的开展；术后合理镇痛药物的选择与联合用药的研究，术后早期进流质，胃管及引流管的早期拔除，促进胃肠道功能恢复手段及药物的应用，对于病人术后尽早恢复起着举足轻重的作用[4]。ERAS是微创技术与损伤控制理念的深入体现，目的是在全局上最大可能的降低各种创伤，促成加速康复的最终目的，加速康复外科理念的形成是我们广大医务工作者努力追求的结果，也是现代医学和社会发展的必然。我们所处的时代是微创外科大举发展的时代，使手术微创化，把患者的利益放在第一位，患者术后的恢复应是身心及社会协调适应能力等全方面综合的“FAST”，而非单纯意义上的“FAST”，单纯的追求减少住院时间，而导致患者恢复不佳，复发率高，或者远期生存率低，并不是ERAS所追求的真正目的[5]。
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2.中医药干预在围手术期中的应用及与ERAS理念的融合
我国中医药特色治疗方法在结直肠癌围手术期的应用已积累了颇为丰富的临床实践经验，近些年来在此方面的发展较快，包含了中医药在结直肠癌术前、术中及术后的的干预，对于减少术后并发症、提高患者生存质量及促进术后加速康复有重要意义，在某种意义上，也正体现了ERAS所要表达的理念与目的，通过中医药的优势更有效的促进患者围手术期的安全度过与尽快康复。
2.1 术前应用中医药手段干预的辅助治疗
首先，手术前提高病人自身的营养状况。结直肠恶性肿瘤潜在发病时间长，致使患者常伴有营养不良、低蛋白血症等。这些并发症直接影响病人接受手术治疗。中医理论认为大部分需要手术治疗的病人往往存在着各种“虚证”，采取“虚则补之”原则的中医辩证施治，能改善患者身体状况，为手术创造良好条件。如杜庆云等[6]从临床和动物实验证实了以“四君子汤”加减方组成的“健脾益气汤”对手术前的脾虚患者具有良好的疗效；其次，手术前增加胃肠蠕动能力和清洗胃肠道。国内有部分学者采取“通里攻下”原则做手术前准备，此类中药有明显增加胃肠动力作用。马必生[7]报道自拟中药“胃肠复元汤”行结直肠癌术前肠道准备，且少量多次给药，发现对伴有不完全性肠梗阻患者有良好疗效。
2.2 中医药理念在现代手术技巧中的应用
我们知道，手术刺激，术后疼痛和术后肠功能紊乱是影响患者术后尽快恢复的主要因素。结合中医“扶正祛邪”的理念，将此中医理论与现代手术技术的有机的融合，为术前、术中、术后临床中西医结合治疗提供了新的理念和思路，从而有助于降低手术对机体的损伤[8]。大量的临床实践证实了中医药理念融合于外科手术之中，能使我们突破传统的局限，在新的层面上寻求更大的发展。
2.3 术后营养支持、免疫调理及胃肠功能调节
这些年来，中医药对术后机体免疫调节及胃肠道功能的保护作用得到了进一步的研究。孙玉霞等[9]用“香砂六君子汤”治疗胃肠道肿瘤术后化疗脾胃虚弱患者，结果患者脾胃虚弱症状、免疫功能得到明显改善。腹部手术后患者常出现腹痛、腹泻、粘连性肠梗阻等并发症。中医认为手术后腹胀是由于麻醉及手术扰肠管致使三焦气机不畅腹气不通而引起，再者患者术后气血亏虚，脾胃虚弱，运化失浊，阴停聚肠管，出现气胀、梗阻。王缝军、张金飞[10]应用复方大承气汤治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻具有较好的临床疗效；武百强等[11]报道,艾灸足三里、内关、中脘穴,能加速患者肛门排气,缓解腹胀,缩短治疗时间。
综上所述，在腹部外科手术中，尤其是结直肠癌围手术期应用中医药手段干预，可以良好改善患者身体状态，防治和降低术后并发症的发生。但是，目前这种应用还不够深入，很多研究还处于临床观察阶段，尚未涉及远期疗效和生存质量的评估，需要在未来进一步发挥中医药自身的特色和优势，在ERAS理念的指导下多开展临床与基础研究，从而更好地体现ERAS的精髓，发挥中医药在围手术期的作用，为患者提供最适合的中西医结合治疗方案。
【参考文献】
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[10]王缝军、张金飞.复方大承气汤对术后早期炎性肠梗阻肠黏膜屏障的保护作用[J].中国基层医药，2014,18（9）,2812-2813.
[11]武百强,潘琦,陈福春,等.艾灸治疗术后早期炎性肠梗阻的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2011,31(9):1283-1284.
论文作者:黄理哲
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/27
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