医疗卫生服务的整合机制研究，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,机制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R012 文献标识码：A 文章编号：1000-9639(2010)01-0119-12
医疗卫生服务作为社会服务的重要组成部分，具有公共物品属性和私人物品属性的双重性质，也有人将这种双重属性称之为公共性和社会性①。党的十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》把加强医疗卫生服务，提高人民健康水平作为和谐社会建设的一项重要任务②。20世纪80年代中期后，随着医疗卫生服务改革在全球的广泛开展，分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务成为一种普遍的发展趋势。我国医疗卫生服务的提供也日益呈现出分层次、多元化、竞争式的特征：在提供主体上，出现了多种不同性质的医疗卫生服务机构，而且不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争，服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标；在供给方式上，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式；在基本属性上，将医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品；在融资方式和体制上，由“政府大包干”式的单一融资方式逐步转变为减少政府财政投入、市场化、社会化的多元融资方式，医疗卫生服务体制逐步发展为公营、私立机构并存的双重体制。我国医疗卫生改革的这些变化，一方面适应了社会主义市场经济体制日益深入发展的要求、减少了财政投入的浪费、提高了效率、满足了公众多样化的医疗卫生服务需求；但另一方面，分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务的“非整合性”问题日益凸显，严重妨碍了医疗卫生资源的合理配置，无法发挥协同效应和整体优势。因此，构建医疗卫生服务的整合机制，实现“跨部门协作”，具有重要的现实意义和理论意义。
一、多元化、分层次、竞争式医疗服务提供的发展
从国际背景来看，医疗卫生服务日益走向分层次、多元化、竞争式提供，是全球性公共部门治理改革的一个组成部分，是对医疗卫生服务单纯由市场提供或者单纯由政府提供的有效性进行反思的结果。在公共经济领域，在公共产品提供和社会资源配置的问题上，人们越来越感受到了市场和政府的局限与失效。仅仅运用市场手段，由于市场存在着信息不对称、垄断和极端的个人自私的行为，无法达到帕累托最优，最终导致医疗费用高涨、医疗资源积聚、医疗服务不公平等；仅仅运用行政手段，也无法达到资源配置的最优化，最终导致医疗服务短缺、医疗服务体系僵化、服务效率低下。公共治理的新概念正是在反思“大政府时期”、“福利国家”的管理危机和市场局限性的背景下应运而生。公共治理是由多元主体组成的公共行动体系，这些主体不仅包括政府公共部门，而且还包括诸如私营部门和第三部门等非政府部门；公共治理主张通过治理弥补政府和市场在调控、协调与管理公共事务过程中的不足，改革和重新调整国家与社会、政府与市场的边界。因此，公共治理理论为多元化主体提供医疗卫生服务提供了理论依据。随着人们对医疗卫生服务需求的上涨和多样化，客观上也要求提供主体的多元化与之呼应。正是在这种现实需要和治理理论的推动下，多元化、分层次、竞争式提供医疗卫生服务成为了全球性医疗卫生改革的发展趋势。
（一）医疗卫生服务呈现着提供主体多元化的发展趋势。医疗卫生服务提供主体多元化，包括医疗卫生服务提供机构多样化和医疗卫生服务筹资多样化两个层次。就医疗卫生服务提供机构而言，既可以是公立的医疗卫生服务机构，也可以是民间机构；民间机构既可以是营利性组织，也可以是非营利性组织。同时，在医疗卫生服务提供机构中，公立的医疗卫生服务机构为主模式、公立与民间医疗卫生服务机构并存模式、民营医疗卫生服务机构为主模式都存在。正是公立医疗卫生服务机构、民间非营利性医疗卫生服务机构和市场营利性医疗卫生服务机构等多样化主体的并存、互补，满足了社会医疗卫生服务的需求。就医疗卫生服务筹资而言，既包括政府对医疗卫生服务公共责任的承担，强化财政对医疗卫生服务的投入；也包括企业、民间机构对医疗卫生服务的投入，甚至形成用者付费的制度。由于各个国家的历史情况不同，形成了政府主导、市场主导和混合制等不同的多元化主体提供模式和筹资模式。
英国模式是筹资和提供服务都由政府主导的多元化主体模式。20世纪70年代后期，在撒切尔主义的指导下，NHS开始推行内部市场化改革，推行政府主导的医疗卫生服务提供模式。这种模式强调加大政府财政投入、健全公立医院补偿机制，公众看病治病花费的大头由财政支付，并由政府的公立医院直接提供医疗服务。尽管英国卫生体制改革将提供服务“市场化”了，将筹资者、购买者与提供者分开，医疗卫生服务机构不再是官僚体系的一个预算单位，变成了拥有高度自主权的社会组织，开始以各种方式提高自身的竞争力③，但英国医疗卫生服务筹资仍然由政府主导。2003年，英国卫生总费用占国内生产总值的8.0%，人均卫生总费用为2428美元（在发达国家是比较低的）；其中，公共筹资占卫生总费用的85.7%，个人筹资占卫生总费用的14.3%④。
德国模式又称之为“社会健康保险体制”。这种模式强调通过立法强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障（德国承办健康保险的法定机构是社会自治性非营利机构）。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡。德国模式强调筹资不是完全由政府主导，提供服务也是通过第三方向市场购买，强调通过社会共同筹资和风险分担制度来提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。2003年，德国卫生总费用占国内生产总值的11.1%，人均卫生费用为3204美元；其中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会保险筹资之和）占卫生总费用的78.2%，个人筹资占卫生总费用的21.8%⑤。
美国模式是以市场为主导的商业健康保险体制，强调由商业保险公司把疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，或私人自愿购买，疾病保险程度和缴费多少挂钩。美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，由商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。为解决年老、残疾、贫穷、儿童等弱势群体缴纳保险费的困难，减少社会矛盾，在20世纪60年代以后，美国实行了由政府财政筹资、建立面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度(Medicare)，面向穷人的医疗救助制度(Medicaid)和面向低收入家庭、儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元；其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的55.4%⑥。
同时，美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分所组成，医生（其中1/3为初级保健医生，2/3为专科医生）私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，患者需要先进设备诊断或住院治疗时，由开业医生将患者推荐给医院，开业医生和医院分别收取费用。医院是美国卫生服务体系的核心，在种类上，有私立非营利性医院、政府所属医院和私立营利性医院；在规模上，以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之。
新加坡模式是一种混合模式，强调通过政府“公积金计划”要求“国民强制性储蓄积累”筹资，有很强的非政府主导、群众自我保障的色彩，减轻了政府负担；在医疗卫生服务提供方面，坚持公立医疗卫生机构主导，医疗服务的价格仍然由政府主导。
上述几种模式表明，医疗卫生服务作为同时兼有公共物品属性和私人物品属性双重性质的社会公共服务，无论是从医疗卫生服务的提供机构与提供方式上说，还是从筹资上说，市场作为对政府供给不足的一种有效补充可以发挥作用。但单纯依靠市场是不可以作为医疗服务的主要供给方担负起所有层次的医疗服务的供给的，政府不能放弃对医疗卫生领域的责任，而必须担负起责任。理论和实践都已证明，单一化的市场提供体制或者单一化的政府提供体制，都有失效的可能，都会导致失败。实现政府与市场的有机结合，将医疗卫生服务区分为不同层次，按照不同的经营模式让不同的提供主体在各自最适合的服务层次上共同发挥作用，实现公立医疗服务机构、民间非营利性医疗服务机构和营利性医疗服务机构并存互补，正是符合现代市场经济体制发展需要的。坚持政府主导与引入市场机制相结合，既要鼓励私人医疗卫生机构的发展，又在公立医疗卫生机构中引入市场竞争机制⑦。
（二）医疗卫生服务体系与内容呈现出多层次性。西方国家大多根据医疗卫生服务的不同属性，将医疗卫生服务明晰为不同的内容层次，然后按照不同的内容层次明确不同层次上的提供主体与提供方式。按照国际惯例，医疗卫生服务体系通常被分为初级医疗卫生服务体系、二级医疗卫生服务体系和三级卫生医疗服务体系三个层次。
初级医疗卫生服务机构主要是针对日常非急性小病提供一般的门诊服务，在许多国家由“全科医生”(general practitioners)执业；二级医疗卫生服务机构主要针对急症、需要专科医生治疗和需要住院治疗的重病提供医疗服务；三级医疗卫生服务机构主要针对一些特殊的疾病而提供非常专业化的特殊护理和医疗服务。一般而言，初级医疗卫生服务均由民营机构提供，二、三级医疗卫生服务机构的性质则呈现多样化的态势⑧。初级卫生保健服务由全科医生、诊所等承担，医院主要提供住院服务。
从初级医疗服务体系到二、三级医疗服务体系之间要经过“守门人”，通常由全科医生承担这一角色，逐级转诊。全科医生往往是病人接触医疗体系的第一站，如果不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务⑨。几乎在所有市场经济体制的国家，全科医生都是自己雇佣人力，要么独立开业，要么以合伙制的组织形式行医，即使在公立部门占主导地位的英国也不例外⑩。此外，全科医生还承担了许多非医疗性初级卫生服务，其中大多属于公共卫生的范畴，国家根据合同向他们支付有关的服务费。由此可见，在发达国家中，初级医疗卫生服务是高度市场化的。社区卫生服务由这些全科医生和诊所的服务以及二级医院提供的面向社区的服务构成，对全科医生和诊所等提供的计划免疫等公共卫生服务，政府通过购买服务的方式给予补偿(11)。
（三）医疗卫生服务提供方式呈现出公平竞争的发展取向。医疗卫生服务提供主体的多元化，以及实行政府与市场有机结合来向社会提供医疗卫生服务，必然形成医疗卫生服务提供的竞争方式，并使医疗卫生服务日益呈现“内部市场化”或者“有管理的竞争”的发展趋势。无论是医疗卫生服务的提供者还是医疗卫生服务的购买者，都将公众置于消费者的地位，医疗卫生服务提供者接受市场的选择，在市场竞争中谋求和争取自己能够获得的内容和份额；医疗卫生服务的购买者（公立医疗卫机构，或者社会保险机构）通过各种契约手段对医疗卫生服务提供者实施控制，以促使后者在服务的品质和价格上展开竞争。公众行使选择权利，对公立医疗卫机构、民间非营利性医疗卫生机构和营利性医疗卫生机构提供的服务进行比较与选择，从而打破医疗卫生服务供给垄断，扩大消费者的选择空间，形成医疗卫生服务的买方市场，促使服务供给者节约成本、改善质量和提高效率。例如，20世纪70年代初，美国联邦政府就致力于寻求费用更节省的卫生保健方式，竞争性的医疗照顾成为一个亮点，HOM就是这一理念的物化(12)。英国NHS改革本质上是在“内部市场”框架下引入竞争机制、实行医疗服务的购买者和提供者分开，形成了多元化提供主体竞争的格局。
我国医疗卫生服务领域的发展历程，从新中国建立到1985年，这是我国医疗卫生服务体制逐步建立和发展的时期；从1985年到2005年，这是我国医疗卫生服务领域以市场化为取向的改革时期；从2005年至今，这是我国推行政府与市场的有机结合、政府重新担负起医疗卫生服务领域责任的新医改时期。
在我国医疗卫生服务体制逐步建立和发展的时期，医疗卫生服务建设是国民经济发展规划的重要组成部分，集中财力建设城乡各级各类医疗卫生机构，尤其是从传染病防治、妇幼保健等基本医疗卫生服务入手，发展壮大了城乡基层医疗卫生服务组织，构建了我国医疗卫生服务体系的基本框架。这一时期的医疗卫生服务模式是以行政控制为核心的，国家对医疗卫生事业实行统一领导，医疗服务、公费医疗、农村合作医疗、卫生防疫、食品药品、卫生监督、国境卫生等均由卫生部门实行统一管理。医疗卫生事权和财权也相对集中，医疗卫生服务体系基本上由国有事业单位和国有企业单位构成，国家将政府所属医疗机构纳入事业单位序列进行严格管理。国家对承担预防保健任务的卫生机构实行全额拨款，对公立医疗机构实行“包工资”并核拨发展经费，对集体所有制卫生机构实行“民办公助”、“社办公助”；实行严格的药品生产流通和价格管理，对药厂给予政策性补贴，使药品价格维持在微利水平。国家在保证对医疗卫生机构基本投入的情况下，严格规定医疗收费，实行低收费政策，减轻了群众医疗费用负担，但也存在着多头办医、统得过死、活力不足、效率不高等问题，公众享受的医疗卫生服务维持在较低的水平(13)。因此，我国这种以行政控制为核心的医疗服务模式，由政府单一化提供医疗卫生服务，虽然医疗公平性较高，但服务质量低下、医生缺乏积极性、技术创新缓慢；而且由于全能政府严格控制一切公共资源配置，限制甚至禁止其他社会主体参与医疗卫生服务的供给，导致了诸多问题。
为了加快发展医疗卫生事业，适应公众卫生服务需求，1985年4月国务院批转卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。我国的医改从此开始，改革导向就是逐渐走向市场化，公益性逐渐减弱。1992年9月，国务院颁发了《关于深化卫生改革的几点意见》，提出“我国卫生事业是公益性福利事业”，“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。
我国医改出台的政策措施主要包括：实行多渠道、多层次、多形式发展卫生事业的方针，鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办医疗机构，医疗服务体系的所有制结构发生较大变化；鼓励医疗卫生机构创收，逐步放开医疗服务收费和药品价格，允许医疗卫生机构按成本收费，在一定范围内可以自行定价，医疗卫生机构之间的关系也由合作关系逐步演变为竞争关系；政府逐步放权，增强医疗卫生机构的发展活力；实行灵活的收支分配政策，调动医务人员的积极性等。这些措施的实施，使各级各类卫生机构、人员、病床数以及医疗设备、技术和质量都有了明显改善，卫生服务体系得到前所未有的发展。
1985年开始的医疗卫生改革，促进了我国医疗卫生服务模式由行政控制为核心向以医疗卫生机构为核心的模式转换。但是，有人评价我国以医疗卫生机构为核心的医疗卫生服务模式总体上是不成功的(14)。因为，在推进医疗卫生服务市场化改革方面，我国和其他国家不同的是，一是政府职能被弱化，其他国家是让医疗卫生服务进入有调控的市场，我国却错误地将医疗卫生服务推向缺乏足够调控的市场；二是我国医疗卫生服务过分倾向于市场化和商业化，政府不给或不扩大对医疗卫生机构的财政投入，但给医疗卫生机构政策、自主权，给医疗卫生机构赚钱谋生或盈利之道，让医疗卫生机构没有调控甚至没有伦理约束地从药品、新技术中赚钱和剥削病人(15)。这必然导致医疗卫生服务公平性、可及性下降，医疗机构趋利行为严重，医药费用快速攀升，公众卫生费用负担沉重。
我国医疗卫生市场化改革的实践证明，将医疗卫生服务推向缺乏有效调控的市场，不注重加大医疗卫生的财政投入而将市场化等同于给医疗卫生机构政策和自主权、给医疗卫生机构赚钱谋生或盈利之道，让医疗卫生机构没有调控甚至没有伦理约束地从药品、新技术中赚钱和剥削病人，这是不可能达到医疗卫生改革目标的。因此，我国即使要推行市场化取向的医疗卫生改革，也必须在宏观方面注重加强医疗卫生服务市场的有效调控和有力的监督，维持相当的政府财政投入；在微观方面，建立健全各类医疗卫生服务提供主体的竞争机制、制定各层次服务的标准和加强医疗卫生服务的绩效评估。
遗憾的是，我国2000年启动的第二轮医改仍然没有改变市场化的改革方向，直到2005年7月国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告中披露“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，才开始对医疗卫生改革进行反思，强调政府主导，强化政府在基本医疗卫生服务领域的责任。因此，政府与市场必须保持平衡和协调，不能让本应由政府承担的职责被市场吞噬，政府对市场和社会应起到积极的引导作用，把各种力量整合起来，才能成为“积极”和“进步”的政府。
二、多元化、多层次、竞争式提供医疗卫生服务的问题与整合
多元化、竞争式、分层次医疗卫生服务提供成为了世界上包括我国在内的医疗卫生改革的共识，但在现实的实践当中尚面临多而散、竞争而无序、分层次却缺乏统筹等一系列的问题，“非整合性”问题凸显，无法实现协同效应，整体优势无法发挥。因此，对多元化、竞争式、分层次提供医疗卫生服务的发展模式，亟待建立健全医疗卫生服务的整合机制。多元化、竞争式、分层次医疗卫生服务提供模式的“非整合性”问题主要表现为：
（一）部门分割导致医疗卫生服务所包含的公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应之间的彼此分割。随着社会分工越来越细，形成了部门林立、部门之间职能交叉重复、部门之间协调成本日益加大等弊端。由于公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应分属于不同的政府职能部门主管，因此，部门分割就导致了公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应之间缺乏医疗资源的共享和医疗行为的协同。从总体上来讲，我国现行医疗卫生管制体制是一种与我国现行行政管理体制相一致的管理体制。我国行行政管理体制的最大特点就是分级、分类、多部门交叉管理和条块分割。各部门职能分散，多头管理，不仅降低了行政管理效率，而且导致可问责性差、反应性差、医疗资源共享程度差和医疗行为不能协同。
（二）多元主体之间缺乏协同和互动。经过前些年以市场化为取向的医疗卫生改革，我国基本形成了公立医疗卫生机构、民间非营利性医疗卫生机构和营利性医疗卫生机构多渠道发展医疗卫生服务事业的格局。近年来，民营医疗机构发展较快，机构数年增长率达12%，大型综合性民营医院也逐渐增多。据卫生部统计信息中心《2007年我国卫生事业发展统计公报》的统计，2007年底全国社区医疗卫生服务中心3152个，社区卫生服务站23881个；社区医疗卫生服务中心人员数达到10.6万人，平均每个中心34人；社区卫生服务站人员数7.4万人，平均每站3人。
医疗卫生改革虽然基本形成了政府、社会、个人多渠道发展医疗卫生服务事业的格局，但各主体之间缺乏协同和互动，主要表现为：一是医疗卫生机构之间科学有序的竞争机制没有形成，医疗卫生服务的组织改革主要是在自主化的模式中打转，并没有真正实现法人化；二是我国民营医疗机构虽然有了较快发展，但民营医疗机构多为营利性专科医疗机构，特别集中在中医骨科、针灸、口腔、妇科等不需要购置很多设备的专科，而大型民营医院发展缓慢，还没有形成与公立医疗机构有效竞争的关系；三是有关各类医疗卫生机构的服务规范、服务质量标准以及配套的相关政策不健全，特别是通过不平等政策制造了各类医疗卫生机构之间的恶性竞争，限制了医疗卫生资源的充分流动。
目前，我国社区医疗卫生服务覆盖范围逐渐扩大、服务内容不断完善、服务综合性可及性逐步提高。但是，社区医疗卫生机构与大医院分工协作不够，社区医疗卫生服务机构与大医院在功能定位和资源分配上没有形成有效的互补和协调机制，在社区医疗卫生机构与大医院之间缺乏规范的双向转诊制度。其他国家的经验是，在发展社区医疗卫生服务过程中，危重和疑难病人及时转往上级医院是保障医疗安全的需要，康复病人转往社区医院是合理使用卫生资源的重要措施。因此，双向转诊是建立和完善分级医疗体制中最为重要的一环，是发展社区医疗卫生服务不可缺少的。社区医疗卫生服务机构与上级医疗卫生服务机构的关系应当是：基层社区医疗卫生服务机构负责社区的健康人群、高危人群的健康管理与常见病的第一线诊疗以及住院患者回到社区后的长期康复管理；一、二级医院主要负责少见病和疑难问题的专科诊断治疗，应社区医疗卫生服务机构的要求进行适时的会诊并接纳转诊的住院患者，承担对基层医生定期进行的继续医学教育培训工作，而且大多数医院不设普通门诊(16)。因此，建立健全医疗卫生服务整合机制，必须强调社区医疗卫生服务机构与上级医疗卫生服务机构之间要以合作协议的形式，明确双向转诊的各方职能、合作方式、利益关系和转诊程序，条件成熟的上级医院应设立“转诊协调中心”或相应部门，主要负责接待上转和联系下转病人，统一协调和规范管理。
（三）医疗卫生服务各层级之间缺乏有效的衔接。1989年以来，我国的医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。其中，一级医院是直接向拥有一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院；二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院，多数常见病都可在一级和二级医院诊治；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务，承担危重症和疑难病的系统诊治和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各级医院又可以分为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，所以我国的医院分为三级10等(17)。
2000年，我国开始实行医疗卫生机构分类管理。这种分类主要是按照医院性质将其区分为营利性和非营利性医院。按照《医疗机构管理条例》的规定，除了政府举办或企事业单位举办为本单位职工服务的医院以及社会捐资举办的医院一般应申请为非营利性医院外，其他医院可以自愿申请登记为营利性医院和非营利性医院。一般来说，县乡级政府举办的医院大都是一级医院；地区或市级政府举办的医院大都是二级或三级乙、丙等医院，少数是三级甲等医院；省级政府或部门举办的医院大都是三级医院；私立营利性医院规模一般都比较小，很少是二级甲等或三级医院。政府对医疗卫生机构的管理，实际上仍然是由各级政府卫生部门按照行政级别并结合属地管辖原则实行归口管理，或称为“条块结合，以块为主”垂直管理。这种按照行政级别并结合属地管辖原则实行归口管理，就导致了各服务层级之间缺乏联动响应机制，尤其是双向转诊制度的缺乏。
因此，医疗卫生服务各层级之间的有效衔接与整合，一是要使得各医疗机构双向转诊，实现“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗卫生服务逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院；二是要形成医院与社区医疗卫生服务机构之间的合理分工协作关系，社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构，这样，可以降低小病的医疗费用，社区医院医疗资源闲置现象将得到改善，大医院医疗资源紧缺的矛盾也会得到一定程度缓解；三是要加强各医疗卫生机构之间的交流，大医院要派人员定期到社区医院工作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗和服务。
三、构建医疗卫生服务多元化、分层次、竞争式提供的整合机制
2009年3月，国务院出台的新医改方案包含了服务内容分层次、提供主体多元化、提供方式公平竞争的要义。为了确保新医改方案实施过程中公平与效率的统一，在推行分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务的改革的同时，加强医疗卫生服务内容、提供主体、医疗卫生资源、服务取得途径的整合与业务协同势在必行。
（一）重构医疗卫生管理系统。针对我国医疗卫生管理中存在的分割、资源不能共享、业务不协同等问题，重构医疗卫生管理系统作为一项综合的系统工程，应以明晰政府与市场、政府与社会的关系，重新界定与优化政府职能为基础；以运用现代网络信息技术为支撑；以组织结构重组、业务流程优化为主要内容；以实现服务内容、服务提供主体、服务渠道以及各类医疗卫生资源整合与业务协同，实现政府各部门之间、政府与公众和各类医疗卫生机构之间、各类医疗卫生机构相互之间、各类医疗卫生机构与公众之间、各层次医疗卫生服务之间的无缝，实现医疗卫生服务水平的提高和基本医疗卫生服务均等化为目标。通过重构医疗卫生管理系统，就是要改变各部门职能分散、职能交叉重复、多头管理、可问责性差、反应性差的状况，实现医疗卫生行政管理体制的综合统一；就是要通过协同政务(Collaboration Government)，建立以公众为中心的“一站式”医疗服务体系，这种服务体系主要是运用网络信息技术去支持水平式管理模式，包括建立公众网络入口和数据库等电子政务方式。
从当代西方发达国家医疗卫生改革的具体措施来看，政府的卫生行政管理职能一般由卫生部门综合履行，其职能涵盖公共卫生、医疗服务、食品药品、医疗保险、生殖健康、妇幼保健、医疗救助以及职业病和国境卫生检疫等方面。同时，在卫生行政管理中注重合理划分中央和地方职能，疾病预防控制和公共卫生监督等多属于中央职责，医疗服务提供多由地方政府承担。例如，日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务。德国2002年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。主要职能包括：药品监管和卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保险和长期照顾；预防服务、控制传染病和生物病学、社会保险、退休保险和社会补偿；残疾人和社会福利等等。其职能范围涵盖了我国卫生、药监、社会保障以及民政、质检、农业部的部分职能。为此，我国重构的医疗卫生管理系统，如图1所示，应包括三个层次。
第一，政府管理层次。医疗卫生管理系统中政府管理层的重构，是通过整合相互联系却分散在各部门的医疗卫生决策权和重组机构来实现医疗卫生服务的整体目标。具体做法就是，按照决策权、执行权、监督权适度分离的大部门体制建设原则，实行政府主管部门与卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门的适度分离，使它们之间形成既相互制约又相互协调的关系。一方面，卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门对政府主管部门负责，政府主管部门的决策权和卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门的执行权都必须无条件地接受监督权的监督；另一方面，按照整体型政府的建设要求，建立健全各部门之间、各职权之间权力运行的协同机制。因为，在政府主管部门与卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门之间，决策权、执行权、监督权之间分离以后，不能使得政府内部缺乏制度化的合作协调机制，而是要形成对政府的整体战略和决策承担完整责任的机制。
要有效整合政府与市场的作用，因为政府的主导作用主要体现在基本制度建设、卫生筹资、服务组织和服务监管等方面；市场机制的作用主要体现在提高卫生筹资使用效率、调动医务人员积极性以及满足不同层次的医疗服务方面。从整体趋势来看，各国政府对医疗卫生服务的参与范围日益扩大，干预程度日益增强，调控手段日益多样化。
因此，医疗卫生管理系统中政府管理层的重构，就是按照政府与市场的关系、按照大部门体制建设原则和整体型政府的要求所构建的，既不能靠相互隔离的政府部门，也不能靠设立新的“超级部门”，也不是将各职能相近的部门简单合并，而是围绕医疗卫生服务整体目标，在科学划分决策权、执行权、监督权的前提下形成决策部门、执行部门、监督部门的跨部门合作与协同，形成职能有机统一的整体。这样，有利于避免部门分割，有利于打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生管理体制。这是提高政府整体效能、充分整合与利用各种资源、建设整体型政府所必需的，是从根本上改变医疗卫生管理与服务过程中“铁路警察各管一段”现象所必需的。
第二，中间协调层次。在政府管理层之下设立医疗卫生管理中心、医药供应中心和信息管理中心。在性质上，它们都不是政府机构，而是非营利组织。中间协调层是依靠这些非营利组织连接政府与医疗卫生机构的纽带，体现了政府从直接管理走向间接管理的发展取向。
医疗卫生管理中心负责对医疗卫生机构、医护技术人员进行技术指导、技术性管理。通过成立医疗管理中心，实现医、政分开，其职能主要包括：负责督促、指导医疗、卫生、预防、保健、康复、爱国卫生运动工作，对医疗机构进行业务与技术指导，合理配置卫生资源；负责医疗卫生单位专业技术人员的管理和培训工作；负责检查、评估社会公共卫生、劳动卫生、食品卫生、医疗器械，对重大疾病和医疗质量实施监测。
医药供应中心负责医疗卫生机构的所有医药、器材的采购与配送。该中心利用快捷的信息管理系统、购配送系统和完善的货币结算系统，借助专业货仓平台，将医药、器材从传统简单的价格竞争提升到专业整体物流服务价值链的整合，为各医疗卫生机构提供“一站式”采购服务；充分利用现代网络信息技术，使每批医疗设备、药品、器材都有清楚的购买来源与销售流向，提高医药供应安全管理的能力与效率，降低药品流通费用。
信息管理中心负责医疗卫生信息资源的管理、维护和开发，为政府部门进行医疗卫生决策、管理提供信息支持，为医疗卫生服务监督提供信息来源和依据支持，为医疗卫生机构实施具体的服务行为提供支持与信息服务，为公众提供咨询服务。具体工作内容包括：建立医疗卫生数据库和数据交换平台，实现政府各部门、各医疗卫生机构、公众与数据交换平台的有效对接和信息共享；将分散在社会保障部门、劳动人事部门、卫生行政部门、医疗卫生机构的公众医疗卫生信息进行整合，使分数的个人信息成为一个有机整体；建立患者资料库，推行电子病历；提供医疗卫生信息查询服务，进行医疗卫生信息统计分析等。
第三，医疗卫生服务实施层次。实施层由各类医疗卫生服务机构所组成。这些医疗卫生服务机构，按医疗卫生服务阶段的不同，可分为初级、二级和三级；按医疗卫生机构的资金来源与性质的不同，可分为政府建立的公立医疗卫生机构、非营利医疗卫生机构、营利医疗卫生机构。这些医疗卫生服务机构之间的协同关系，如图2所示。层次不同的医疗卫生服务机构提供着不同的服务内容，性质不同的医疗卫生机构在医疗卫生服务提供的过程中扮演着不同的角色和承担着不同的任务。
图2 医疗卫生服务提供主体关系协同图
（二）整合医疗卫生资源。医疗卫生资源是医疗卫生人才、设备、资金、信息、业务、服务对象、服务提供主体等方面的有机统一体。整合医疗卫生资源就是要打破医疗卫生机构各自为政的格局，实现医疗卫生人才的合理流动，实现技术、设备、信息的共享，实现服务对象的合理分流。当前，我国推行新的医药卫生体制改革，要在以下几方面进行医疗卫生资源整合。
图3 医疗卫生服务机构体系
第一，科学构建医疗卫生服务机构体系。在国际上，医疗卫生服务常常被分为初级、二级和三级三个类别或层次，与此相适应，将提供医疗卫生服务的机构也分为初级、二级和三级，如图3所示。初级医疗卫生服务机构主要是针对一些非急性的疾病提供一般的门诊服务，在许多国家由“全科医生”(general practitioners)执业；二级医疗卫生服务机构主要针对急诊、需要专科医生治疗和需要住院治疗的重病；三级医疗卫生服务机构主要针对一些特殊的疾病而提供非常专业化的特殊护理。一般而言，初级医疗卫生服务均由民营机构提供，二、三级医疗卫生服务机构的性质则呈现多样化的态势(18)。
我国目前医疗卫生服务机构体系存在的问题为：一是存在着严重的结构性缺陷，初级、二级、三级医疗卫生服务机构之间缺乏科学的、制度化的分工；二是各级医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级医疗卫生机构在初级医疗卫生服务上相互竞争；三是医疗卫生服务机构的分级不是按照医疗卫生服务阶段划分，即初级（基础）医疗、高级医疗、特殊医疗三级，而是根据医疗卫生机构掌握医疗卫生资源的多寡，高级医疗卫生机构只是比初级医疗卫生机构掌握了更多的医疗卫生资源、能提供更多更高级的医疗卫生服务而已。初级医疗卫生机构提供的服务，高级医疗卫生机构也在提供，从而造成了不同医疗卫生机构功能上的重叠、资源的严重浪费和不同级别医疗卫生机构之间的恶性竞争。根据2003我国第三次卫生服务调查的结果，城乡居民就诊流向进一步向上级医院集中，病人就诊不合理的现象十分严重。不合理的病人流向，一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方面使大医院的资源得不到合理利用，大医院看小病、看常见病，造成“看病难、看病贵”、等候时间长(19)。
整合医疗卫生资源，首要的就是要科学构建医疗卫生服务机构体系、建立科学的分级竞争制度。具体措施包括：首先，按医疗卫生服务阶段将医疗卫生机构划分为初级、二级、三级，并明晰各级医疗卫生机构的具体服务内容和服务项目；以服务内容区分服务对象，不允许各层次医疗卫生机构之间竞争和哄抢服务对象。其次，在纵向上，各层次医疗卫生机构之间实行合理分工和资源共享，构建从初级到三级医疗卫生机构的“三连通”网络，包括从初级到三级的双向业务联系子网络、医护人员和高级专家之间的快捷对话与会诊子网络、医疗设备器材和药品互连通子网络，科学构建各级医疗卫生机构相互间诊疗步骤与看病手续的“无缝衔接”流程。再次，在横向上，推动同级的各医疗卫生机构之间竞争，通过建立科学的服务绩效评估制度和监督制度来促进形成竞争机制。最后，建立医疗卫生服务的“守门人”(gatekeeper)制度，使初级医疗卫生机构成为医疗卫生服务的第一站。要求公众必须在初级医疗卫生机构注册，患病后首先接受其诊断和治疗；如果初级医疗卫生机构无法做出诊断和治疗，那才通过转诊手术转往高一层次的医疗卫生机构(20)。同时，要合理分布医疗卫生机构，实行跨区域社保统筹和统一结算。
第二，运用政策、法律科学引导与规范医疗卫生服务对象。权利与义务是对等的，从来没有无权利的义务，也没有无义务的权利。公众作为医疗卫生服务的对象，确保其享有基本医疗卫生服务，这是公众的权利。但是，运用政策、法律科学引导和规范公众接受医疗卫生服务的行为，则是确保其权利所必需的，是确保初级医疗卫生机构能够正常运作所必需的。因此，整合医疗卫生资源，必须对服务对象及其服务取得的途径进行有效整合与规定。
首先，建立健全和逐步推进初级医疗卫生机构“首诊制”。为了确保“首诊制”的可持续实施，要将社区和农村初级医疗卫生服务机构纳入为医疗保险和医疗救助的定点服务机构，将社区和农村医疗卫生服务网络建设纳入当地经济和社会发展计划、区域卫生规划、社区和新农村建设规划、公共卫生体系建设、财政预算、政府绩效考核。
其次，政府主导建立“双向转诊”制度，确保初级医疗卫生机构有充足的服务对象。根据分工的不同，建立初级、二级、三级医疗卫生机构之间的“双向转诊”制度，以达到资源整合与充分利用。一是要科学构建资源合理利用的基本框架，构建初级、二级、三级医疗卫生资源系统网络及其实施操作细则，明确初级医疗卫生机构是公众的第一接触点，生病时首先到初级医疗卫生机构就诊；如果病情较重需要特殊治疗、非常专业化的特殊护理、专科治疗或住院治疗，就再向上一级医疗卫生机构转诊，康复期也可以再回到初级医疗卫生机构治疗。二是要明确医疗卫生机构根据要求服务的公众的情况，有义务告知他正确获取医疗卫生服务的具体机构；对于不按照规定获取医疗卫生服务的公众，医疗保险不能予以报销。三是要构建满足不同层次医疗卫生服务需求的价格体系，实行不同层级、不同功能定位的医疗卫生机构有不同的收费标准，让医疗卫生服务价格成为分流公众（尤其是患者）的措施和手段。
第三，确保城市社区和农村医疗卫生服务可及性的人才与资金资源。“首诊制”、“双向转诊”等政策规范，对于确保初级医疗卫生机构有充足的服务对象，具有非常重要的意义。除此而外，要提高初级医疗卫生机构的服务能力和水平，关键是要确保初级医疗卫生机构具有稳定的、较高素质的医疗卫生人才和财力支撑。
首先，政府要加强对各级医疗卫生机构成立、定级和服务绩效评估的规范，将各层次、各类型医疗卫生人才的数量和质量纳入评价指标，引导医疗卫生机构重视医疗卫生人才的权利保障和教育培养。
其次，要加强各层级医疗卫生机构之间人才资源的合理配置与流动。政府要通过政策引导，推动各医疗卫生机构制定本机构从业人员的任职资格条件与标准，明确二级、三级医疗卫生机构的从业人员必须有2-3年初级医疗卫生机构工作的经历，由此建立科学的人才资源配置机制与流动机制。
最后，医疗卫生管理体制改革还必须与全国范围的事业单位改革有机结合。根据医疗卫生服务提供主体性质的不同，实行分类管理、分类投入。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的公立医疗卫生机构，政府应确保投入；对于提供非基本医疗服务的公立医疗卫生机构，其运转费用来源实行服务收费与政府投入相结合，加强审计监督，盈余应当统一纳入国家预算收入。公立机构的医务人员参照公职人员，通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。只提供公共卫生和基本医疗服务的公立医疗卫生机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗卫生机构，可以在确保政府政策和意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性；营利性的医疗卫生机构完全遵循市场规律，由市场机制调节。
（三）构建多层次、全方位的协同机制。实践的发展需求和理论的指引，使当代医疗卫生服务改革发展的趋势集中体现在服务内容多层次性、提供主体多元化、提供方式公平竞争三个方面：在范围与内容方面，根据不同属性，将医疗卫生服务明晰为不同的内容层次，然后按照不同的内容层次明确不同层次上的提供主体与提供方式；在提供主体及其运行机制方面，实行提供主体的多元化，各主体之间是合作、协商、伙伴关系，一方面政府起主导作用，在参与提供医疗卫生服务的同时，还必须建立健全医疗卫生服务方面的公共政策、服务规范、服务质量标准和对其他主体进行规制与监督，另一方面其他主体既参与医疗卫生服务提供，同时也要接受政府的监督；在提供方式方面，在统一的政策、法制和医疗卫生体制框架下实行公平竞争，竞争与合作共存。这三个方面使服务内容、服务提供主体和服务提供方式有机协调起来，形成了医疗卫生服务的内容层次及其实现机制，如图4所示。
图4 医疗卫生服务的内容层次及其实现机制
第一个层次是基本医疗卫生服务。医疗卫生服务是公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障的统一体，它们之间相辅相成、协调发展。提供基本医疗卫生服务是政府社会管理与公共服务职能的重要内容，应以政府投入为主、由政府或其委托的机构负责提供。当前，落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，最重要的：一是明确基本医疗卫生服务的内容范围与服务取得的途径，促进公共财政从建设型财政向服务型财政转化，建立健全公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和药品供应保障体系；二是建立健全基本医疗卫生服务的各种政策法规、服务规范、服务质量标准和服务评估机制，推行服务项目绩效预算与项目绩效评估；三是整合监督渠道，建立统一的医疗卫生服务监督系统，行政监察监督、审计监督、政府主管部门监督、绩效评估监督和多种形式的社会监督有效整合。基本医疗卫生服务的提供，有利于弥补市场的外部性和确保社会公平，有利于促进城乡居民逐步享有均等化的基本医疗卫生服务。
第二个层次是市场性质的医疗卫生服务。这是在基本医疗卫生服务之外、在市场机制作用下政府提供与市场提供相结合的医疗卫生服务。在这个层次上，实现了政府按需求平等原则配置医疗卫生资源与市场竞争机制配置医疗卫生资源有机结合，实现了医疗卫生服务提供由单一化主体向公立医疗卫生机构、非营利性医疗卫生机构和营利性医疗卫生机构多元化提供主体转变，实现了各种主体整合与协调，提高了医疗卫生服务的效率与质量。
市场性质的医疗卫生服务层次，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。这样，一方面，尊重了医疗卫生服务的私人物品属性，有效发挥了市场机制作用对政府与其他主体在统一政策、法制框架和医疗卫生体制下的公私整合与公平竞争(21)；另一方面，尊重了公众多层次医疗卫生服务需求和选择的权利，公众掌握了选择的绝对权利，根据服务绩效评估的结果对不同主体提供的医疗卫生服务进行比较和选择，各类医疗卫生服务提供主体接受公众的选择，在市场竞争中谋求和争取自己能够获得的内容和份额。这有利于打破医疗卫生服务供给的单一化格局，扩大了公众的选择空间。
第三个层次是准公共性质的医疗卫生服务。这是一种以政府为主导、政府提供与市场提供相结合的医疗卫生服务。其具体做法是，政府在重新界定与优化职能的基础上通过面向社会购买、招标、特许经营、租赁、合同外包等方式，将基本医疗卫生服务范围内的某些项目或某些服务环节，由营利医疗卫生机构、非营利医疗卫生机构公平竞争来承担。准公共性质的医疗卫生服务的提供，关键是要正确区分不同主体在提供医疗卫生服务中扮演的不同角色和承担的不同任务；要正确发挥市场机制的作用，鼓励营利组织、非营利组织扮演过去政府承担的部分角色，使营利组织、非营利组织共同分担营运的风险，协助政府提供医疗卫生服务，刺激政府提高医疗卫生服务的效率与质量。
总之，医疗卫生服务公共物品和私人物品的双重属性，决定了多元化的提供机制比单一化的提供机制更为有效。健全由不同层次的服务内容、不同服务的提供主体、不同服务提供方式及其有机联系所构成的医疗卫生服务实现机制，采用分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务的改革模式，意义重大。要真正使这种机制运行起来和实现这种改革，就要强化各类医疗卫生机构之间、各层次医疗卫生服务之间、各种提供方式之间的整合与协同。这样，既有利于提供公众获取医疗卫生服务的便捷性、降低社会交易成本；又有利于政府部门的监督管理、提高效率和建设整体型政府(Holistic Government)。
注释：
①杨伟民：《论医疗卫生服务的公共属性和社会属性》，《社会》2006年第2期。
②杜乐勋、张文鸣主编：《2007中国医疗卫生发展报告绿皮书》，北京：社会科学文献出版社，2007年，第231页。
③Karen Bloor and Alan Maynard,Universal Coverage and Cost Cont rol.The United Kingdom National Health Service,in Khi V.Thai,Edward T.Wimberley,andSharon M.McManus (eds.),Handbook of International Health Care Systems.New York:Marcel Dekker,Inc.,2002,pp.261-286.
④胡善联：《国外医疗卫生体制“多棱镜”》，《中国医疗前沿》2006年第7期。
⑤⑥胡善联：《国外医疗卫生体制“多棱镜”》，《中国医疗前沿》2006年第7期。
⑦张奎力：《论医疗服务的有效供给》，《中国医院管理》，2007年第6期。
⑧顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。
⑨Sherman Folland,Allen C.Goodman,and Miron Stano,The Economics of Heal thand Health Care,p.533
⑩Claudia Scott,Public and Private Roles in Heal th Care S ystems,p.108.
(11)(13)宋其超：《医改取向及相关政策》，北京：中国社会出版社，2009年，第37，130页。
(12)张奇林：《美国医疗保障制度研究》，北京：人民出版社，2005年，第154页。
(14)周业勤：《医疗服务模式的理论界定及实践类型》，《中国医院管理》2008年第3期。
(15)萧庆伦：《重建中国公共卫生医疗系统》，《财经》2003年第9期。
(16)韩子荣：《中国城乡卫生服务公平性研究》，北京：中国社会科学出版社，2009年，第190页。
(17)卫生部：《医院分级管理办法（试行）》，载卫生部卫生政策法规司编：《中华人民共和国卫生法规法编(1989-1991)》，北京：法律出版社，1992年，第450-453页。
(18)顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。
(19)卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第181页。
(20)Graham Moon and Nancy North,Policy and Place:General Medical Practice in the UK,London:Macmillan,2000,p.4-5.
(21)顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。
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