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[中图分类号]G434 [文献标识码]A [文章编号]1673-2375(2010)06-0049-05
一、社会医疗保险筹资模式概述
医疗保险广义概念包括由政府提供的社会医疗保险和由市场提供的商业医疗保险，而狭义的概念是专指社会医疗保险，是指由国家通过立法手段建立并强制单位和个人加入的，当社会成员在遭遇疾病风险损失时，能够从社会获得医疗服务或经济补偿的社会保障制度。充足的资金是医疗保险制度顺利运行的重要保证，筹集充足的医疗保险基金是保证社会基本医疗保险制度正常运行的重要环节。医疗保险基金筹集模式的确定与一个国家的经济发展水平、医疗保险制度模式、社会普遍价值观念等具有密切的联系。根据医疗保险基金的筹集形式，可以把医疗保险的筹资模式分为四类：国家税收式、强制缴费式、自由投保式和储蓄账户式。
国家税收式主要可见于实行国家保障型医疗保险模式的国家，主要代表为英国和加拿大。在这种模式中，国家通过财政征税(包括一般税和特殊税)的形式征缴医疗保险基金，然后由中央和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为国民提供免费或低收费的医疗服务。
强制缴费式主要见于实行社会保险型医疗保险模式的国家。国家通过法律、法规强制性地让收入在一定水平范围内的居民及其单位(或雇主)按个人收入的一定比例缴纳保险费，国家可以进行适度的补贴。这种方式对社会经济发展水平的适应性较强，德国、韩国、我国台湾地区等均采用强制缴费式的模式。
储蓄账户式(也称“新加坡模式”)主要见于实行个人储蓄型医疗保险模式的国家。国家通过立法强制要求每一个有工作的人，包括个体业主储蓄医疗保险基金，建立个人医疗账户。这种筹资方式与其他方式的最大区别在于它是以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险，即通过足够长的时间来纵向分担疾病风险。而其他方式是通过大量人群来横向分担疾病风险。
自由投保式主要见于实行商业保险型医疗保险模式的国家。国民可以自由选择是否投保医疗保险，受到的保障水平取决于缴纳保险费的数量，多投多保，少投少保，不投不保。这种筹资方式只适合于经济发展水平较高、国民收入较高、市场体系较完善的国家，如美国。但美国总统奥巴马于2010年3月23日签署了美国医疗保险改革法案，3月30日签署了医改修正法案，此行为标志着美国全部医改立法程序的完成。美国医改法案将会使美国进一步向“全民医保”迈进。
二、中美医疗保险筹资模式的对比
中国是世界上最大的发展中国家，而美国是发达国家的代表，两国的医疗保险模式都对其他国家具有较大的影响力。一些国家希望能通过医改为经济复苏提供重要动力，对于美国，奥巴马的医改法案艰难闯关，但美国的高失业率、中期选举和近期的政治局势为奥巴马政府推行医改提出诸多挑战。而对于中国医疗卫生改革，包括公立医院改革、基本药物制度建立也将向实质化、协调化、规范化的纵深改革迈进。在两国的医改中，医疗保险的改革都占有重要地位，通过对两国医疗保险筹资模式的对比也能为中国未来的医改给予一些启示。
(一)我国现行医疗保险筹资模式
在前文概述的几种基本医疗保险基金筹集模式中，强制缴费模式遵循了权利和义务相结合的原则，是一种在世界范围内被广为接受的基本医疗保险基金筹集模式。美国耶鲁大学公共卫生学院布莱德利(Elizabeth Bradley)教授就指出，由政府承担医药费听起来是件很不错的事情，但是在医疗费用不断高升的今天却很难实现。如果政府出钱支付所有的医疗费用，就会出现道德风险(moral hazard)的问题。比如，医生会安排患者做很多不必要的检查。这将导致滥用医疗服务的情况，使医疗成本高得让人无法想象。而我国建国几十年以来的实践也证明，医疗费用由国家、企业包揽，受保障人只享受权利而不尽义务的的制度将会使医疗保险事业涸泽而渔，难以为继。我国基本医疗保险基金筹集必须将权利和义务相结合的原则作为一项基本的原则，这样才能在有限的经济发展水平上，通过拓宽筹资渠道和各方面的积极性来增加社会保险基金，以尽可能满足社会成员对社会保险待遇需求的增长。
自从1998年我国政府确定了在城镇建立基本医疗保险制度，把农村合作医疗制度演变成为新型农村合作医疗制度和贫困人口医疗救助制度。通过一系列改革，目前我国医疗保险体系共覆盖10亿左右的人口，其中农村人口约占8亿人左右，一定程度上解决了人们“看病难、看病贵”及公平性问题。
经过近年的改革与推进，以城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险为主体制度的医疗保险制度在全国各地城镇(地区)已经基本建立起来，《社会保险法》(草案)亦明确了这两个制度在基本医疗保险中的地位。这两个制度中的基本医疗保险基金筹集模式各有不同。城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户。划入个人医疗账户的比例一般为用人单位缴纳保险金的30％，具体比例由统筹地区根据个人医疗账户的制度范围和职工的年龄等因素决定。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。城镇居民基本医疗保险基金的筹集则以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年给予相应的补助。
可见，城镇职工基本医疗保险制度采取的社会统筹与个人账户相结合的模式实际上是将国外的强制缴费模式与储蓄账户模式结合而成的一种新模式。一方面，在一定区域内的人群之间横向调剂医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的部分资金进入个人账户进行纵向积累，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补老年体弱时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。城镇居民基本医疗保险基金的筹集则主要来源于城镇居民的自我缴费，但该缴费并非强制性的，而是建立在自愿缴费参保的基础之上的。
(二)美国现行医疗保险筹资模式及医改后的筹资模式
医改之前的美国医疗保险高度市场化，美国崇尚自由市场经济，各个领域都推崇应用市场经济的手段，在医疗卫生和医疗保险行业中也不例外。尽管美国政府应用了“医疗照顾”(Medicare)和“医疗补助”(Medicaid)两个社会保险，部分解决了医疗卫生服务福利性和公益性问题，但是在过去的几十年对医疗保险的运作主要是利用市场的手段，甚至在碰到费用上涨和保障不足时，仍然试图采用更强的市场竞争来解决问题。而医疗服务并不是一种单纯的商业行为，其具有一定的公益性和福利性，更需要政府进行干涉和指导。由于其过度地市场化，导致医保问题不但没解决，有些反而进一步加深。正如许多专家所指出的，市场型的医疗保险模式正是美国医疗卫生和医疗保险存在诸多问题的基本原因。
1998年，美国联邦政府和州政府的出资总共占全国医疗费用开支总额的43.6％，私营保险公司的出资占到了33.1％，而患者个人出资为19.6％，其他来源的资金为3.7％。到1999年，美国65岁以下的人中73％都拥有了某种形式的私人医疗保险。在美国，能够通过公共资金获得基本医疗服务的人仅限于那些特定的弱势人群，如65岁以上的老年人、患严重疾病的人和残疾人。不属于这些特定人群的人又不属于美国人只能依靠私人医疗保险或自己的资金积蓄获得医疗服务，因此那些经济收入较低的上述特定人群的人便被排斥在医疗保障体系之外。截至2008年，美国高达16.3％的国民没有任何医疗保险作为健康的保障。
奥巴马所签署的医改法案主要内容有：第一，法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险，对低收入个人和家庭给予医保补贴；第二，美国将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可以享受与大公司员工或政府雇员同样优惠的保险费率；第三，将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税，作为医改资金的重要来源；第四，加强对保险行业的监管。法案的实施将使医保覆盖率从目前的85％上升到95％。医改法案还将在生效后第一个10年内使政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。
医改法案对筹资模式有以下主要影响：第一，要求全民强制购买医疗保险，法案中首次规定所有美国人必须购买医疗保险，否则将交纳每年至少695美元的罚款，该条将于2014年生效；第二，为中小企业提供税收减免，所减税费可高达保费的35％，此条将于2010年生效；第三，政府为没有保险而有疾病的美国人在交易所建立前提供可支付保险，此条将于2010年生效；第四，政府将对不属于医保扩大范围里的人提供补贴，其标准是四口之家年收入在2.2万美元以下，政府将对老年人在购买特殊药物时给予折扣(此类药物在总消费额超过一定限度时将不予报销)；第五，政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45％提高至2.35％，还有最主要的一条就是“医保税”——政府对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40％消费税，这一规定暂定从2013年开始执行。
医改法案将给美国社会的医疗保障体系带来45年来的最大变革。这次医改被视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来美国社会保障领域最重大的变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。其对筹资模式的影响有以下两点：第一，将为美国的医疗保险提供更多的资金来源，通过政府资金投入、个人所得税和医保税的征收来加强医保资金；第二，通过建立新的交易所以及加强对保险公司的监管、建立投保人对保险公司的申述渠道来保证医保资金不被滥用。
(三)中美医疗保险筹资模式的对比
由于中国和美国在社会制度、经济发展水平、文化教育状况、人口数量和收入差距等诸多方面存在差异，致使两国医疗保险筹资模式虽有共同点，但不同之处也很突出。
两国医保筹资模式的共同点是，都实现了筹资模式多元化，并没有固定在单一的筹资模式上。虽然目前美国为自由投保式为主，但也有工资税和政府的投入来筹集医疗保险资金。我国则通过社会统筹与个人账户相结合来抵御疾病风险。
两国的医保筹资模式差异主要是：第一，在共济性上的差异。美国目前筹资模式更重视个人的作用，而中国则通过社会统筹来帮助个人。但是美国医改法案相关条例生效后，将弥补美国在这一方面的不足，通过税收来增加医保资金，使穷人也能获得可支付的医疗保险，通过社会的共同努力来抵御疾病的风险。
第二，在政府的责任承担上有所不同，美国目前的医疗保险更注重的是市场作用，其是所有发达国家中唯一没有实行全民医保的国家，即使有政府提供的保险，但是对象有严格限制，目前仍有4600万人没有任何医保。我国城镇居民基本医疗保险基金的筹集则以家庭缴费为主，政府给予适当补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年给予相应的补助。美国将通过医改法案加大政府对医保的参与和监控力度。
第三，抵抗人口老龄化趋势的能力有所不同。美国强调个人保险，政府将更多的责任转移到了保险公司，故保险公司更愿意对投保对象进行选择，年龄、健康等条件成为投保的重要因素，对于高龄的投保人可能会增加保费或者拒绝保险，而医疗技术的进步所带来的医疗费用上涨也难以忽视。我国的个人账户将职工的收入适当分配，通过个人收入为医疗费用部分买单，在增强个人对自己健康的责任感的同时也抑制了过度的医疗消费。美国医改法案则规定政府将对老年人在购买特殊药物时给予折扣(特殊药物在总消费额超过一定限度时将不予报销)，该类药物的问题将在2020年彻底解决。
三、美国的医疗保险筹资模式对我国的启示
(一)当前我国城镇医疗保险筹资模式中的问题
1.企业改革的挑战
随着社会主义市场经济的确立和国有企业改革的不断深化，城镇基本医疗保险基金的筹集制度面临着较多难题。第一，企业所有制形式的多元化、劳动者就业途径的多元化均给医疗保险筹资人群的范围、筹资基数、筹资比例、筹资方式等带来了较大影响。第二，随着市场竞争日趋激烈，部分企业势必出现亏损、破产、合并等情况，从而社会上就会出现一大批待岗、下岗、失业的劳动者，这些均会导致医疗保险基金的欠费率、缓缴率、减免率大幅度上升，甚至会形成部分坏账、呆账，使得基金的收入减少。第三，转轨时期存在着一些特殊问题，例如国有企业劳动力存量调整时出现的提前退休、协议退休人员的医疗保障问题。
2.主体意识的障碍
在城镇职工基本医疗保险制度覆盖的范围内，一些单位从小集体的经济利益出发，不为全体职工缴纳基本医疗保险基金，而是选择让老、弱、病、残的职工参保，让年富力强、身体健康的职工不参保；有的单位虚报工资总额，想方设法减少医疗保险费的缴纳，逃避应尽的社会义务；有的单位不按时缴纳医疗保险费，甚至无故拒交，造成死账、呆账，导致整个医疗保险基金抗风险能力的下降。
在城镇居民基本医疗保险覆盖的范围内，由于实行自愿参保的原则，城镇居民的参保意识对医疗保险基金的筹集具有显著的影响。例如，文登市城镇居民医疗保险的实践证明，城镇居民经济条件的好坏，不是影响参加城镇居民医疗保险的重要因素，重要的因素是居民对医疗保险重要性的认识。因此政府应当做的不仅仅是为没有缴费能力的城镇居民提供补助，还应当积极宣传城镇居民医疗保险政策，提高居民对医疗保险的认识，让城镇居民看到参加医疗保险化解不可预知的疾病风险的巨大力量。
3.人口老龄化的冲击
在中国富裕起来之前，它就已经老龄化了。老龄化使中国面临着其他已经实现工业化的国家所不曾经历的特殊挑战。在2006年60岁以上的老年人口数只占中国总人口数的10％，而根据联合国的预测，到2040年这个数字将上升到中国总人口数的20％，在数量上比法国、德国、意大利、日本和英国老年人口数的总和还要多。由于老年人的医疗需求远远高于中青年人，人口老龄化会导致医疗保险基金的支出不断增长，增加了基金的风险性，从而对医疗保险制度产生重大影响。
在我国现行城镇医疗保险基金的筹集模式下，离退休的老年人不再负担医疗保险费，但是与在职职工享受同样的医疗保险待遇。老龄化进程的加快使在职职工与离退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数上升，而在原公费、劳保医疗制度上建立起来的现行医疗保险制度缺乏基金的积累和沉淀，这笔“隐性债务”只能通过代际转移的方式由在职职工负担，加大了医疗保险基金的压力。
(二)美国的医疗保险筹资模式对我国的启示
无论是美国现行的医疗保险筹资模式还是医改法案生效后的筹资模式，对我国都具有一定的启示作用。
1.加强城镇基本医疗保险基金筹集的法制建设
城镇基本医疗保险资金的筹集必须由法律作为支撑，立法是解决城镇基本医疗保险筹资模式的关键，如果没有法律作保证，医疗保险制度将难以全面地贯彻实施。例如，有些应当参保的主体在参保后也会出现少缴、欠缴、不缴或退保的情况。1999年通过的《社会保险征收费暂行条例》在医疗保险基金筹集的法制化建设方面迈出了重要的一步，对少缴、欠缴、不缴的情形规定了罚款、加收滞纳金、强制征缴等处罚措施。但是，《条例》的立法层面较低，在具体执法过程中也存在不少问题。
《社会保险法》的制定，将在保险基金筹集的立法保障上迈出重要的一步。《社会保险法》(草案)对妨害保险基金筹集和管理的行为规定了较为可明确和具体的法律责任。例如，《社会保险法》(草案)第八十条规定，用人单位不按期缴纳或者少缴社会保险费的，由有关主管部门责令限期补缴欠缴数额，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额二倍以上五倍以下的罚款。《社会保险法》的出台将通过统一、权威的法律规定保障城镇医疗保险基金的筹集。
2.加强内部管理
要扩大医疗保险的覆盖面，加大基金的征缴力度，必须调动社会医疗保险经办机构的积极性，为社会提供优质、高效服务。要转变观念，树立服务意识，建立和公开规章制度，使社会保险经办人员接受社会和群众的监督，减少官僚主义做法。通过优质服务，既可以促进社会医疗保险的参保和基金征缴工作，又可以降低管理成本，同样有利于社会医疗保险基金的管理。
《社会保险法》(草案)将“社会保险经办”列专章加以规定，体现了立法者对社会保险经办的重视。根据《社会保险法》(草案)第九章的规定，社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，应当按时足额支付城镇基本医疗保险待遇。社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费、领取社会保险待遇等权益记录，并根据个人要求，将个人权益记录单免费寄送本人。此外，用人单位和个人可以免费向城镇基本医疗保险经办机构查询，核对其缴费和领取社会保险待遇记录。这些规定将城镇基本医疗保险经办予以规范化，也强化了保险经办机构的服务性质。
3.重新考虑退休人员的缴费政策
大多数国家在应对人口老龄化对医疗保障制度的影响问题时采取的措施主要有以下几种：一是在参保人员退休前的规定年龄开始征收个人的医疗保险费，以增加医疗保险基金的总量，如德国等；二是对退休人员建立单独的制度，资金一部分来自政府的财政补贴，一部分来自医疗保险基金和个人的缴费，如日本、荷兰等国。考虑到城镇基本医疗保险的可持续发展及借鉴外国的经验，应重新思考和研究退休人员的缴费政策，建议实行退休人员按职工缴费的一半缴纳医疗保险费的政策。
4.大力发展商业保险作为辅助选择
由于社会医疗保险对医疗服务等设有一定的限制，对于有些需要高级药品和医疗服务的人则不能满足其保险需求。商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式，合理分担医疗费用，解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题，使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。因此，在发展社会保险的同时可以附带发展相关的商业保险，以满足不同人群的需求且促进消费。
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