王莹 范明明
沈阳军区总医院 神经外科 辽宁沈阳 110840
摘要：目的 通过品管圈活动，提高ICU机械通气患者口腔清洁合格率从而降低呼吸机相关性肺炎的发生。方法 选取我科2017年1～6月沈阳军区总医院神经外科收治的214例住院机械通气患者作为研究对象，按入院时间2016年4～5月的107例入组患者为对照组，男性55例，女性52例，平均年龄46.9岁。2017年8～10月的107例入组患者为观察组，男性56例，女性51例，平均年龄48.3岁。对照组采取益口含漱液棉球擦洗；观察组采取益口含漱液纱布擦洗，再用医用生物胶体分散剂进行口腔喷雾。通过开展以“提高ICU患者口腔清洁合格率”为主题的品管圈活动，分析患者口腔不清洁的因素，找出其中要因，制定相应对策。包括使用喷雾式口腔护理液，发挥气道管理小组作用以及把握口腔护理时机。观察比较品管圈活动前后两组患者口腔护理的频次均为6小时1次，均在第三天、第七天口腔护理前后对比口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生。结果 两组口腔感染情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 品管圈活动对于发现和解决口腔护理中存在得问题是可行且有效的。使用益口含漱液纱布及医用生物胶体分散剂进行口腔护理能有效预防口腔感染，降低呼吸机相关性肺炎的发生，同时提高了护理人员解决问题的能力，增强了团队的协作意识。但在操作中增加了患者的住院费用，有待我们下一步解决。
关键词：品管圈；口腔护理；神经外科；机械通气
在神经外科重症监护病房（intensive care unit，ICU），机械通气在危重患者的抢救治疗中发挥着重要作用[1]。患者在接受治疗过程中易导致呼吸机相关性肺炎（VAP）。我国 VAP 发病率为 4.7％ ～55.8％，病死率为19．4％ ～ 51．6％ [2]。有报道指出，口咽定植菌误吸是诱发VAP 的重要原因，约 70％ 的 VAP 致病菌源自口腔[3]，优质的口腔护理可减少 VAP 的发生率[4]，口腔护理对预防 VAP 具有重要意义。为探索临床有效的口腔护理方法，减少和控制定植在口咽部的致病菌，预防和降低 VAP 发生率，我科对 214 例机械通气患者口腔护理的效果进行了对比研究。
品管圈（quality control circle，QCC）是指同一个工作环境或相关联区域的工作人员主动自发地为进行品质管理活动所组成的小组，其优点是有利于调动每个人的创造思维，以达到提高医院服务质量的目的[5]。我科自2017年1～11月组织开展了以“提高ICU患者口腔清洁合格率”为主题的品管圈活动，并取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我科2017年1～6月沈阳军区总医院神经外科收治的214例住院机械通气患者作为研究对象，按入院时间2016年4～5月的107例入组患者为对照组，男性55例，女性52例，平均年龄46.9岁。2017年8～10月的107例入组患者为观察组，男性56例，女性51例，平均年龄48.3岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0．05），具有可比性。纳入标准：（1）机械通气时间为 3～ 15d；（2）未进行口腔护理；（3）无口腔疾患。排除标准：（1）插管时已有肺部感染；（2）患有口腔疾患；（3）放射和化学治疗及使用激素。
1.2 方法
1.2.1 成立QCC小组 由护士长担任辅导员，高年资护士担任圈长，各护理小组组长担任圈员，包括主管护师3人，护师5人，圈名定为“爱神圈”，寓意爱神经外科，爱神经外科的患者，爱神经外科的每一个人。
1.2.2 确定主题拟定活动计划 所有圈员共同学习品管圈相关的理论、方法等，深入讨论学习内容，然后找出临床护理过程中需要立即解决的问题。以评价法进行主题评价，最后将“提高ICU患者口腔清洁合格率”作为本次活动主题。按照PDCA程序，小组成员制定详细的活动计划表，活动时间为2017年4月至11月。
1.2.3 现状调查 制定与主题相关的流程图及查检表收集资料。评价标准：采用国内2011版临床护理实践指南[6]。以对照组107例患者为现状调查及问题查找对象，责任组长对入组患者进行评估，内容包括：患者的基本信息、评估级别包括：口腔有无臭味、口腔有无溃疡、出血、口腔无污物（血迹、食物残渣、痰痂）、固定带及牙垫无污染、咽拭子培养结果。每项按“是或否”分别评分为0分、1分。总分0分为有效清洁；1分以上为无效清洁。评分在口腔护理1小时后2小时以内进行，由护理小组组长、总责任组长、护士长共同完成。观察指标（1）观察患者的口腔感染发生率：采用咽拭子采样进行细菌培养。（2）VAP发生率[2]：1）胸部 X 线摄片可见新发生的或进展性的浸润阴影。2）若同时满足下述至少 2 项可考虑诊断为 VAP，体温超过 38 ℃ 或低于 36 ℃；外周血白细胞计数大于 10 × 109 ／ L 或小于 4 × 109 ／ L；气管支气管内出现脓性分泌物。统计结果“ICU患者口腔清洁合格率为57%。
1.2.4目标设定 根据现状调查统计结果，目标值=现况值+改善值（现况值×改善重点×圈能力）=57.0%+57%×0.783×0.7=88.2%。即本次活动目标值为88.2%。
1.2.5原因分析 运用头脑风暴法，小组成员找出口腔不清洁的因素，并从中找出要因。从护士、患者、管理、环境4个方面绘制鱼骨图，利用柏拉图分析数据，柏拉图分布结果显示：异味，血污、血痂、痰痂，固定带及牙垫污染共占78.3%，将此三大情况列为本期活动的改善重点（见图1）。
图1 口腔不清洁真因分析柏拉图
1.2.6 制定对策并实施（1）采用喷雾式口腔护理液 使用益口含漱液纱布（3cm×2cm长方形的4层纱布）擦洗，再用医用生物胶体分散剂进行口腔喷雾。喷洒范围主要有牙齿间隙、上腭、舌面及颊膜，口唇，最大程度上清除寄居微生物，降低因菌群引发的VAP。（2）发挥气道管理小组作用 专人负责气道管理，每日评估气道，加强湿化，并阻断外源性感染。每日消毒雾化机及时更换管路。对张口呼吸患者持续使用湿纱布覆盖口唇并及时更换。（3）把握口腔护理时机 当患者出现明显污垢、痰痂、高热、呕吐时，应及时给予口腔护理。气管插管后尽早行口腔护理，不同口腔护理时机对呼吸机相关性肺炎护理效果不同[7]，能够改善呼吸机相关性肺炎护理效果[8]。
1.3 统计学方法 使用SPSS18.0软件进行数据录入，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
QCC活动前后ICU患者口腔清洁合格率比较，差异有统计学意（P ＜ 0．05），见表 1。QCC活动前后ICU患者口腔感染和 VAP 发生情况比较，差异有统计学意（P ＜ 0．05），见表 2。
3 讨论
3.1 通过品管圈活动提高护理质量 此次品管圈活动对ICU患者口腔不清洁情况进行原因分析，实施改进策略，以实现护理质量的持续改进。利用PDCA循环法、柏拉图法、鱼骨图法、等基本工具找到问题根本原因，从而确定主因，针对要因制定对策方法。
3.2 神经外科机械通气患者口腔护理的重要性 神经外科患者大量使用脱水剂致使痰液粘稠度增加，不易排出；气管插管患者口腔长期处于持续性开放状态，口腔黏膜干燥，存留于口腔的分泌物易进入下呼吸道；气管切开处长期使用敷料覆盖造成无氧环境，有利于厌氧菌生长繁殖；长期广谱抗菌药的应用，促使口腔内细菌大量繁殖，增加了口腔细菌感染的风险[9]。因此，做好患者的口腔护理对预防VAP的发生十分重要。
3.3 两种口腔护理的效果比较
3.3.1 应用纱布擦拭进行口腔护理有利于清除口腔内的污垢 观察组采用益口含漱液纱布擦拭口腔，纱布表面较棉球粗糙，摩擦力、接触面积大，能更好的清除口腔颊部、气管插管、上颚的污垢，纱布包绕止血钳钳端，减少对粘膜的损伤。对照组采用益口含漱液棉球擦拭口腔，棉球浸润后表面光滑，擦拭时，摩擦力减小，污垢难以脱落，易残留于口腔中，感染的风险增高，随之发生VAP的风险也增加。
3.3.2 使用医用生物胶体分散剂喷雾有利于杀菌和保湿 医用生物胶体分散剂分析纯硝酸银、高分子保护剂（明胶）、去离子水组成。银离子可使蛋白酶丧失活性，致细菌死亡。去离子水起到湿润和净化的作用。观察组使用益口含漱液纱布擦拭口腔后再用医用生物胶体分散剂在口腔内全方位喷雾形成薄膜，有利于保持口腔的清洁、湿润，发挥作用持久。
4 小结
本研究显示：使用益口含漱液纱布擦拭口腔后再用医用生物胶体分散剂进行口腔喷雾，能有效的提高神经外科机械通气患者口腔护理效果，值得在临床继续观察。
参考文献：
[1] 莫红平，丘宇茹，肖秀红，等 ．ICU 气管插管患者呼吸机相关性肺炎危险因素及护理对策 [J] ．国际护理学杂志，2013，32（3）：552 － 554．
[2] 中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J]． 中华内科杂志，2013，52（6）：524 － 543．
[3] 宋玉平.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎的效果探讨 [J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3861 － 3862．
[4] Feider LL，Mitchell P，Bridges E． Oral care practices for orally in-究 [J] ． Am J Crit Care，2010，19（2）：175 － 183．
[5]王秀芳．品管圈活动对住 院患者护理 工作满 意度 的影 响 [J]．全科 护理，2011，9（4C）：1089—1090．
[6]中华人民共和国卫生部.中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南2011版〔S〕.2011-06-15.
[7] 管骅.首次口腔护理时间对气管插管患者的影响 [J].护理实践余研究，2017，14（10）：129 － 130.
[8] 管骅.首次口腔护理时间对气管插管患者的影响 [J].护理实践余研究，2017，21（6）：101－103.
[9]刘欢.不同口腔护理时机对呼吸机相关性肺炎护理效果的影响研究 [J].实用临床医学杂志.2012，26（4C）：1086-1088
论文作者:王莹,范明明
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/20
标签：口腔论文; 患者论文; 纱布论文; 品管论文; 分散剂论文; 胶体论文; 神经外科论文; 《健康世界》2018年19期论文;