管淑敏 孙丽丽 李莹 安志强 孙万仆
（河南省濮阳市人民医院病理科 457000）
【摘要】 目的：探讨乳腺外Paget病（extramammary Paget disease,EMPD）的临床病理特点及影响其预后的因素。方法：回顾性分析20例EMPD的临床病理资料，复习存档HE切片，采用Envision两步法对20例EMPD进行免疫组化染色，随访患者生存状况，分析临床病理参数与预后的关系，并进行统计学分析。结果：20例EMPD中男性16例，女性4例，发病年龄48—85岁，中位年龄60岁。肉眼观皮损呈湿疹样改变，镜检表皮内见数目不等的Paget细胞呈单个散在、巢状或腺样分布。免疫表型：20例均表达CK7，不表达CK5/6，P63。18例获得随访资料，其中复发6例，4例复发后死亡，复发6例中4例切缘阳性。统计学分析显示，有真皮浸润组和无真皮浸润组（P<0.01和P<0.05），有淋巴结转移组和无淋巴结转移组（P<0.01），切缘阳性组和切缘阴性组（P<0.01和P<0.05）的复发率和病死率的比较差异均有统计学意义，患者年龄、病变范围与预后无显著相关性（P>0.05）。结论：CK7是Paget细胞较敏感和特异的免疫标志物，肿瘤伴表皮下浸润、淋巴结转移、切缘阳性是患者预后不良的指标。
【关键词】 Paget病；乳腺外；病理学；预后；免疫组织化学
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0109-02
Paget病又名皮肤湿疹样癌，通常分为乳腺型和乳腺外型，乳腺外Paget病（extramammary Paget disease,EMPD）以男性阴囊为相对好发，早期表现与阴囊慢性皮炎、湿疹相类似，容易被忽视误诊，从而延误治疗。为提高对本病的人士，本文对20例EMPD的临床病理资料进行回顾性分析，并探讨影响预后的相关因素。
1.材料与方法
1.1 材料
收集本院1995～2014年手术切除并经病理确诊为EMPD者20例，复习临床病理资料，所有标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋、切片，HE染色，复习存档HE切片，镜下观察肿瘤的组织结构和细胞特征、切缘、真皮层浸润和淋巴结转移情况。
1.2 方法
选择有代表性的蜡块，连续切片，行免疫组化Envision两步法染色，所用抗体包括CK7、CK20、CK5/6、CEA、EMA、P63、GCDFP15（囊性泡病液体蛋白15），DAB显色。所有抗体和试剂盒均购自丹麦DACKO公司。病人采用电话随防，随访日期截止2014年12月31日。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学处理，采用加权X2检验分析数据，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 临床特征
本组20例中，男性16例，女性4例，年龄48—85岁，中位年龄60岁，病变部位：男性会阴12例，肛周4例，女性外阴3例，腋下1例，皮损均伴有瘙痒，病史5个月至9年，平均3.8年。
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2.2 病理特征
肉眼观：病灶直径1.8cm～10.2cm，病损区表现为皮肤表面粗糙或稍隆起，可有与周围皮肤分界清楚的红斑、糜烂、结痂或溃破，部分病例在红斑基础上还有疣状增生。镜检：光镜下表皮内均可见数目不等的肿瘤细胞（即Paget细胞），成单个散在、小巢状或腺样分布，肿瘤细胞可达表皮全层，以基底层和棘层下部多见，细胞体积较大，呈圆形或卵圆形，胞质丰富，淡染或透明，核大有异型，居中或偏位。Paget细胞排列可表现为表皮内点状散在、腺管状或巢团状结构。本组Paget细胞分布除局限于表皮内，6例Paget细胞还蔓延至邻近的皮肤附属器（毛囊为主），9例伴有真皮层浸润，4例伴有淋巴结转移。
2.3 免疫表型
本组中20例免疫组化染色，肿瘤细胞CK7均强阳性，CEA和EMA大部分肿瘤细胞阳性。CEA阳性率约85%，EMA阳性率约80%。GCDFP15阳性率约50%，CK20有2例阳性。所有肿瘤细胞CK5/6、P63均阴性。
2.4 预后分析
20例均获得随访结果，其中无进展存活16例，已生存3个月—11年，平均5.2年。复发（包括死亡）6例，复发间隔2个月—6.2年，其中4例部分切缘阳性。复发后死亡4例，其中1例远处器官及淋巴结转移者治疗后2月复发死亡。余3例Paget病伴淋巴结转移者均在3个月至1年内死亡。根据浸润情况分成两组：9例伴真皮层浸润组，其中7例复发（4例复发后死亡；11例不伴真皮层浸润组仅一例复发，无死亡病例，两组复发率和病死率的比较，差异均有显著性（P<0.01和P<0.05）。根据有无淋巴结转移分成两组：有淋巴结转移组4例均复发后死亡，而16例不伴淋巴结转移组仅4例复发，无死亡病例，两组复发率和病死率的比较，差异也均有显著性（P<0.01）。切缘阳性组与切缘阴性组的复发率和病死率比较，差异具有显著性。患者年龄、病变范围与预后无相关性（P>0.05）。
3.讨论
EMPD大多发生在大汗腺分布较丰富的区域，如阴囊、阴茎、肛周、腹股沟、女阴、腋下、眼睑、外耳道等。东方人以阴囊、阴茎级肛周为好发部位[1]。本组20例中，12例发生于男性会阴（阴囊、阴茎及腹股沟），4例发生于肛周，以老年人好发。临床表现与普通的慢性皮炎、湿疹类似，因缺乏较特征的临床特点常常不易早期确诊。本组中多个病例因“湿疹”有数月至数年的治疗经过，待其确诊时已有真皮层浸润及淋巴结转移，最终导致死亡。因此对于上述部位临床久治不愈的皮肤湿疹样病变需高度重视，必要时活检确诊。
表皮内出现异型细胞的肿瘤还包括Bowen病，浅表播散型恶黑、皮肤淋巴瘤等，除各自的临床和组织学特征外，Paget病的免疫组化特征可作为其鉴别诊断的重要指标。Paget细胞表达低分子量角蛋白（尤其是CK7），CEA、EMA和GCDFP15[2]，且粘液蛋白染色阳性。浅表播散型恶黑瘤细胞表达HMB45、S-100，不表达CK7；Bowen病起源于鳞状上皮细胞，常表达CK5/6、P63，不表达CK7、GCDFP15、CEA，且粘液染色阴性；皮肤淋巴瘤侵表皮者通常为T细胞淋巴瘤，表达CD45、CD3、CD43等，不表达CK7、CEA、GCDFP15等。
目前，EMPD的治疗方法很多，包括手术切除、激光、放化疗等,手术切除是首选方法[3]。但要取得较好效果关键在于早期诊断和早期手术治疗，且手术要保证切除范围和深度，防止切缘残留。所有患者术后均应长期随诊，一旦复发应及早再次手术切除，以提高患者生存率。
【参考文献】
[1] Yang W J，Kim D S，Im Y J,et al. Extramammary Paget disease of penis and scrotum[J].Urology,2005，65(5):972-5.
[2] Liegl B，Leibl S，Gogg-Kamerer M，et al. Mammary and extra-mammary Paget disease:an immunohistochemical study of 83 case[J].Histopathology,2007,50(4):439-47.
[3] 胡红华，程浩。乳房外Paget病19例临床与随访分析[J].中国皮肤性病学杂志，2013,27（5）：609-12.
论文作者:管淑敏 孙丽丽 李莹 安志强 孙万仆
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：淋巴结论文; 细胞论文; 阳性论文; 表皮论文; 病理论文; 肿瘤论文; 免疫论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;