浙江省台州市里医院 浙江台州 318000
作者简介：曹艳芳，女，1969年出生，汉族，浙江省台州市椒江区人，本科，学历，主治医师
【摘要】 目的 探讨中重度食管胃静脉曲张出血内镜下诊断和治疗方法。方法 对2010年1月至2014年7月应呕血和黑便就诊病人进行内镜检查，诊断中重度食管胃静脉曲张，并内镜下根据静脉曲张LDRf分型指导，进行内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、内镜下硬化剂注射术(EIS)、内镜下组织粘合剂栓塞术及联合内镜下止血治疗。结果 内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下曲张静脉硬化术(EVS)、内镜下组织粘合剂栓塞术，各种止血术对急症静脉曲张及再出血效果显著。结论 依照LDRf分型，内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下硬化剂注射术(EIS)、内镜下组织粘合剂栓塞术治疗及联合内镜下止血治疗，为中重度食管胃静脉曲张内镜下进行各种治疗是可行的，并防止再出血也是有效的，现阶段可能成为治疗中重度食管胃静脉曲张出血的好方法。
【关键词】食管胃中重度静脉曲张 内镜检查和治疗 LDRf分型 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 内镜下硬化剂注射术(EIS） 内镜下组织粘合剂栓塞术。
【中图分类号】R856.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0040-02
肝硬化是慢性肝炎的终末阶段，在我国乙肝患者数量极多，肝硬化病程发展中可发生多种危及患者生命的严重并发症，其中食管胃静脉曲张破裂出血起病凶险，病死率最高，是危及患者生命最常见的消化系统急症之一。因此，处理曲张静脉出血是临床常见棘手问题。据统计，首次发生食管胃静脉曲张破裂出血的病死率高达25%-50%,并且再出血风险很高，2年内约70%患者发生再出血，病死率也接近30%，尤其是胃静脉曲张破裂，出血量比较大，病情比较严重，病死率可高达40%。随着近十几年消化内镜治疗技术的不断完善和成熟，内镜检查成为消化道静脉曲张及出血诊断的金标准，也是治疗食管胃静脉曲张出血和预防再出血的主要方法。现在内镜下多种治疗方法已逐步替代外科手术治疗门静脉高压，包括内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下硬化剂注射术(EIS)和内镜下组织粘合剂栓塞术等。近几年，我院内镜中心结合各种内镜下止血治疗方法的优缺点，进行延伸和扩展，并且对以上几种内镜下治疗方法的临床疗效和安全性做了研究。
1 资料与方法
1.1病人资料： 2010年1月至2014年7月，各型肝硬化伴门静脉高压因呕血和黑便来院，并行内镜下止血治疗的患者共83例。单纯内镜下曲张静脉套扎术(EVL)18例，单纯内镜下硬化剂注射术(EIS)42例，单纯内镜下组织粘合剂栓塞术5例，内镜下曲张静脉套扎术(EVL)+内镜下硬化剂注射术(EIS)8例，内镜下硬化剂注射术(EIS)+内镜下组织粘合剂栓塞术10例。年龄，性别构成无统计学意义
1.2 器材：电子胃镜，胃镜型号：EPM-3500-102572 。 一次性内镜用注射针 OLYMPUS 型号：NM-200L-0425 。 6环套扎器 型号：MBL-6-F（威尔逊 -库克医学公司）。聚桂醇注射液 规格10ml:100mg（陕西天宇制药有限公司）。a-氰基丙烯酸酯快速医用胶（广州白云医用胶有限公司）
1.3 治疗方法选择：位于食管中上段曲张静脉，应用内镜下曲张静脉套扎术(EVL)，套扎器对于直径相对理想的血管疗效较好，因该部位曲张静脉与纵膈内大静脉交通较多，组织粘合剂栓塞，在极短的时间内易发生心脏和肺异位栓塞，后期还会发生食管狭窄等并发症。内镜下硬化剂注射术(EIS)，大剂量注射易导致成人呼吸窘迫综合征等。位于食管下段曲张静脉，应用内镜下硬化剂注射术(EIS)，或内镜下曲张静脉套扎术(EVL)和内镜下硬化剂注射术(EIS)结合治疗，主要看曲张静脉血管的直径，静脉血管大于10mm，选择内镜下硬化剂注射术(EIS)，对下段进行注射治疗后，食管下段括约肌收缩，有局部自然压迫止血作用。另外静脉曲张是从下段向上延伸的，对下段曲张静脉进行内镜下曲张静脉套扎术(EVL)和内镜下硬化剂注射术(EIS)，能起到对中上段曲张静脉的治疗作用。位于胃底曲张静脉，应用组织粘合剂栓塞，是因为胃底曲张静脉直径粗，单腔，局部胃腔本身没有压迫止血作用，进行组织粘合剂栓塞，能迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞。而内镜下硬化剂注射术(EIS)后易形成溃疡，近期再发大出血发生率30%以上，内镜下曲张静脉套扎术(EVL)的套扎器直径小，很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割，导致致命性出血，因此这两种方法不适合胃底曲张静脉的治疗。
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1.4 治疗操作方法：术前对患者及家属要充分沟通，并详细解答患者疑问，对整个手术的安全性、必要性、并发症详细解释说明，并签署各项知情同意书。呕血和黑便病人先常规胃镜检查，进行静脉曲张的LDRf分型。参照以下3个因素进行：（1）曲张静脉位置（location, L）；（2）曲张静脉直径（diameter,D）；（3）危险因素（risk tactor, Rf）。内镜下曲张静脉套扎术(EVL)从齿状线上开始，螺旋状向口侧食管移动套扎，二个环之间间隔1.5cm左右，操作时，对准曲张静脉持续负压吸引，内镜视野下，透明帽内完全变蓝，操作手柄释放橡皮圈，停止负压吸引，橡皮圈套扎在病灶基底部。内镜下硬化剂注射术(EIS)，在贲门上1—3cm处曲张静脉内注射聚桂醇，每次1-4注射点，每点注射10ml左右，一次总量不超过40ml。内镜下组织粘合剂栓塞术，使用23G注射针，每次注射组织粘合剂0.5-4.0ml，平均1.8ml，主要根据曲张静脉的容积，决定注射量。
1.5 术后处理：严密观察生命体征，有无再出血和黑便，禁食8-12小时后进食流质，常规使用质子泵药物，使用硬化剂、组织粘合剂患者常规使用抗生素3-5天。
1.6 随访：本内镜中心于2-6个月内对治疗的病人进行内镜复查，观察术后静脉曲张消失情况以及再出血、发生并发症等情况。随访1-3年，静脉曲张无复发，经内镜治疗患者在随访中，1年生存率100%。
2 讨论
肝硬化合并上消化道出血，50%-80%由食管胃静脉曲张破裂所致，病死率高达30%-50%，我院以前的处理方式是外科手术或三腔二囊管压迫止血。随着内镜技术的成熟和普及，适应症已有所扩大。内镜止血治疗已逐步取代了外科手术，尤其对急症出血病人和严重基础疾病的患者，成为目前治疗的首选方法。依据中华医学会推荐使用内镜下静脉曲张LDRf分型，根据静脉曲张的位置（L），了解患者静脉曲张分布情况，根据静脉曲张的直径（D），给患者最好的治疗方式，根据静脉曲张的危险因素（Rf），了解患者近期出血情况，选择治疗时机。各种治疗方法有其使用范围，静脉曲张破裂出血内镜下治疗主要有内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下硬化剂注射术(EIS)、内镜下组织粘合剂栓塞术等。曲张静脉压力与曲张静脉直径对选择内镜下治疗方法显得十分重要，静脉血管压力与静脉直径呈正相关，静脉血管压力越高，血管直径越粗，流出道血流分流量越大。目前，内镜下对血管无法测量压力，对血管直径采用估计的目测法，根据LDRf分型原则，曲张静脉直径在0.4-1.0cm和1.1-1.5cm时，内镜下治疗方法适宜内镜下曲张静脉套扎术(EVL)和内镜下硬化剂注射术(EIS)。套扎术只对曲张静脉的局部治疗，内镜下套扎器内径0.9-10mm，对直径4-9mm的食管曲张静脉适用，橡皮圈结扎于黏膜和黏膜下层，套扎部位肌层完整。但对深层曲张静脉以及交通支无作用，过粗的曲张血管会套扎血管壁的部分血管，会导致致命性出血，因此，静脉曲张复发早、复发率高，这是内镜下曲张静脉套扎术(EVL)的缺点，内镜下硬化剂注射术(EIS)可弥补套扎术不足，内镜下硬化剂注射术(EIS)可使硬化剂进入深层曲张静脉以及交通支，所以能消除食管周围、食管旁曲张静脉及交通静脉，因此静脉曲张复发率低。硬化剂的注射，对于直径过小的血管很难准确注射，所以不能采用。组织粘合剂适合粗大的曲张静脉，破坏血管内皮细胞，直接形成血栓，迅速把血管填塞，止血率高达95.2%-100.00%，但也引起局部发生溃疡、坏死、出血，多为排胶并发症。如何恰当及时处理出血及再出血，应当了解不同阶段的患者治疗需要并不相同，根据病人病情和病人实际情况给病人最佳治疗方式。选择独立治疗或联合治疗，还需要各方面策略。中重度静脉曲张出血治疗中，对术者和助手要求较高，本中心由具有丰富内镜操作经验的医生完成，在操作中，操作者和助手训练有素，配合默契，仍是安全的。至今，逆转肝硬化的治疗没有特别好的方法，所以医患之间对疾病的综合管理和医生正确的治疗选择，对延长患者的生命和提高患者的生活质量具有积极的意义。
根据前人经验，我们体会和总结各种内镜下治疗方法以及联合治疗方法，但病例数量少，疗效观察时间也短，需要长期样本的观察，我们更需要研究和寻找具有成本低、安全的、操作简单、易有效等特点的内镜下治疗方法。
3 参考文献
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论文作者:曹艳芳, 王国祥
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/21
标签：静脉论文; 静脉曲张论文; 内镜下论文; 硬化剂论文; 食管论文; 栓塞论文; 粘合剂论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;