经皮椎间孔镜治疗游离型腰椎间盘突出症论文_韩利伟张高峰王功臣

韩利伟张高峰王功臣

（河南省南阳南石医院脊柱关节科河南南阳473065）

【摘要】目的：探讨经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗游离型腰椎间盘突出症的临床效果。方法：对2009年10月~2011年12月60例游离型腰椎间盘突出症患者施行侧路椎间孔镜手术治疗。结果：手术时间70~120min，平均100min，按照改良的MacNab分级标准，优38例，良15例，可3例，差1例，优良率933%。结论：经皮椎间孔镜治疗游离型腰椎间盘突出症是一种有效的方法，疗效显著，值得推广。

【关键词】经皮椎间孔镜;游离型腰椎间盘突出症;髓核摘除术

【中图分类号】R4723【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0286-01

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，与人们的日常生活息息相关，因此，要求在治疗疾病的同时，又不能严重影响人们的生活质量。开放手术往往是其最佳的治疗手段，但开放手术损伤大、风险高、费用高昂，伴随的诸多并发症，使人们望而怯步。用侧路椎间孔镜来治疗游离型腰椎间盘突出症，就为此类患者提供了一条新的出路。我院于2009年10月~2011年12月采用PTED治疗60例游离型腰椎间盘突出症，疗效显著，现报道如下：

1临床资料与方法

11一般资料:本组共60例，男性45例，女性15例，年龄38~65岁，平均50岁，病程1~20年，平均10年。患者均有不同程度的腰痛或双下肢疼痛，伴有双侧或单侧下肢麻木，病变部位：L3-L4 9例，L4-L5 35例，L5-S1 16例。且均经过保守治疗无效。

12纳入和排除标准:纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准;②经腰椎CT和MRI检查证实椎间盘髓核组织游离的。排除标准：①合并有严重心、脑、肾等方面疾病的。②同时伴有椎体滑脱的。③重度骨性椎管狭窄的。④合并有马尾神经综合症的。⑤合并有感染的。⑥突出物向上游离超过半个椎体的或向下游离超过椎弓根的。

121手术器械:采用德国Joimax公司的THESSYS脊柱椎间孔内窥镜系统，射频采用EIIman公司的低温消融射频机。

122术中操作:（1）麻醉及体位：患者俯卧于可透视的U形垫上，保持腹部悬空，常规消毒铺巾，05%利多卡因局部麻醉。（2）标记并穿刺定位：通过C型臂X线正侧位透视定位手术节段及皮肤进针点，最佳的进针点通常在正位X线透视下针尖位于椎弓根中心连线，侧位X线透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上［1］，穿刺点距正中线为12~16cm，穿刺针与水平面成15~25°夹角。（3）手术方法:在穿刺点皮肤局部麻醉后，用尖刀片作一长约8mm的切口，穿刺针取与水平面成15~25°夹角刺入，正位X线透视观察穿刺针位于同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位X线透视位于椎间隙后1/4处，靠近下位椎体上缘。拔除针芯，注入2ml碘帕醇造影剂和1ml亚甲蓝混合液于椎间盘中心，进行髓核染色。由穿刺针置入导丝，沿导丝依次由细到粗逐级插入扩张套管，若遇到椎间孔狭窄的，可沿导丝插入磨钻，逐级扩大椎间孔，直至扩张套管到达椎间孔内口，再置入工作套管及椎间孔镜，在连续生理盐水的冲洗下，通过内窥镜观察，可看到突出变性的髓核组织被染成蓝色，用髓核钳抓取蓝染的髓核组织，通过旋转工作套管及椎间孔镜，进一步取出游离的髓核组织，并清理神经根周围组织，分解粘连，放松神经根。最后用双极射频电极彻底止血，并使破裂的纤维环口皱缩成形，进一步减少对神经根的刺激，缓解症状。拔除椎间孔镜及工作套管，缝合皮肤，加压包扎。

13术后处理:术后患者绝对卧床2d，均给予脱水、活血化瘀、营养神经等对症处理，每d结合直腿抬高练习，防止神经根术后粘连，适当翻身及活动双下肢可有效预防下肢静脉血栓的形成，2d后可佩带腰围下床活动，避免剧烈的腰部运动如：扭转、弯曲、搬提重物等。

14疗效评价:术后1个月经腰椎MRI检查，除4例脱出髓核有遗留外，其余病例的脱出髓核均摘除彻底。按照改良的MacNab分级标准进行评定。

2结果

所有病例均顺利完成手术，无神经根损伤、切口感染、腰椎间盘炎及腰椎失稳等并发症，伤口一期愈合，术中出血20~30ml，手术时间为70~120min，平均100min。有4例经开放手术治疗后痊愈。按照改良的MacNab评价标准，优38例，良15例，可3例，差1例，优良率933%。

3讨论

随着医疗技术的发展，腰椎间盘突出症的治疗方法越来越多，除了开放手术之外，多种微创手术方式，如臭氧、经皮激光髓核消融，后路显微内窥镜下椎间盘手术等。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在为患者治疗的过程中，应针对患者的疾病状况采取相应的手术方式，这样才能取得最好的手术疗效，由于前两种只能达到有限的髓核中心性减压，依靠突出物回缩而达到间接性减压，突出压迫部位不能完全消除，甚至突出物硬化或者瘢痕粘连而导致治疗无效，有时影像学检查显示突出物仍然存在，加重了复发的可能性。而MED无论创伤性还是风险性都比PTED要大。PTED具有以下显著优点：

31PTED术式是位于椎间孔下方的安全三角，因该处解剖结构恒定，位于神经根的前下方，远离硬膜囊，不宜损伤硬膜囊和神经根，是较为安全区域。

32PTED可保持脊柱的稳定性，避免了在传统的开放性手术治疗过程中所形成的椎间隙狭窄。最大程度的减少了对正常组织的损伤。

33亚甲蓝的主要作用对象是已经退变、受损的组织，优先将其染色，颜色呈深蓝色，对神经根、硬膜囊几乎不染色，这样增加了需要切除目标的准确性。

34正常椎间盘的神经感受器位于纤维环的外层及终板区域，髓核及其代谢产物与感受器不能接触，如果椎间盘退变、纤维环的受损可导致与其接触，长期刺激神经末梢产生腰痛症状［3］。通过低温射频消融可使炎性组织被消融，术后即可缓解症状。

目前治疗腰椎间盘突出症的手术方法很多，与开放手术相比，微创治疗方法是治疗腰椎间盘突出症的重要手段。其优点有：创伤小、快复快、并发症少等。PTED手术可以保留脊柱的节段运动功能和生物力学功能，其影响对机体而言是微乎其微的对患者远期的治疗也不会产生任何不利现象。所以我们认为只要医务人员在严格掌握手术适应症和熟练掌握手术技术的前提下，PTED是治疗游离型腰椎间盘突出症的一种有效治疗方法，同时可取得与开放手术相似的疗效，值得推广应用。

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论文作者:韩利伟张高峰王功臣

论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿

论文发表时间:2014-3-19

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