杭州市第三人民医院 浙江杭州 310009
摘要：目的：总结经肛门内镜显微手术（TEM)治疗直肠良性肿瘤的护理经验，探讨TEM手术配合要领。方法：回顾性分析36例TEM治疗直肠良性肿瘤的手术配合和护理的临床资料。结果：经精心配合和护理36例患者手术均顺利完成并痊愈出院，且并发症少，患者预后良好。结论：科学、规范、严谨、认真的手术配合和高质量的护理是TEM手术取得成功并预后良好的重要保证。
关键词：直肠肿瘤；良性；TEM；手术配合；护理
[Abstract] Objective：To summarize the nursing experience in the treatment of rectal benign tumor by transanal endoscopic microsurgery（TEM)，and to discuss the key points of TEM operation. Methods：the clinical data of 36 cases with TEM in the treatment of rectal benign tumor were analyzed retrospectively. Results：36 cases of patients with careful cooperation and nursing were successfully completed and recovered，and fewer complications，the prognosis is good. Conclusion：scientific，standardized，rigorous，careful operation and high quality of care is an important guarantee for the success of TEM surgery and a good prognosis.
[Key words] rectal cancer；benign；TEM；operation cooperation；nursing
经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM)是一项针对直肠肿瘤的新兴技术，这种手术集腹腔镜、内镜和显微三镜之长，经自然腔道，不作皮肤切口，操作精确，能快速地完成直肠肿瘤物的切除、止血、缝合，将微创真正落到实处，在临床中很快得到推广[1]。在实际应用中，要保障手术顺利完成，全面增强治疗效果，减少术后并发症发生，离不开规范、娴熟和严谨的手术配合，需要科学、认真的高质量护理[2]。近两年来，我院运用TEM治疗直肠良性肿瘤36例均获得成功，取得了良好的效果，现将其中的手术配合的护理经验体会总结报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料
2014年1月～2015年12月我院收治并行TEM术的直肠良性肿瘤患者36例，男19例，女17例；年龄28～82岁，平均年龄（56.3±13.6)岁；肿瘤距肛缘位置6～11cm，肿瘤直径均≤2.5cm；病理结果为绒毛状腺瘤25例，管状腺瘤7例，管状绒毛状腺瘤4例。
1.2 手术方法
采用全麻或椎管内麻醉，根据病变部位摆放相应体位，规范消毒，铺巾；扩肛至4指，选择适当长度的直肠镜经肛门插入，置入合适的肠腔镜，充CO2，压力保持1.5～1.9kPa 之间；腔镜系统下探查并确认肿瘤物位置；从黏膜层至直肠全层对肿块进行切割分离，用下弯抓钳夹住病灶，先用针形电刀电灼标出病灶切线，再用超声刀切除病灶，粘膜下完整切除肿物，术中标本送快速冰冻切片，并报告切缘；确认肠腔无肿瘤肉眼残留，术中冰冻切片显示环周和基底切缘阴性后用强生薇乔线间断横向缝合创面，冲洗肠腔，检查有无活动性出血及肠腔异常，吸出肠内气体，云南白药覆盖创面，取出器械，关闭CO2气阀，排出余气，退出肛肠镜外鞘.
1.3 结果
36例直肠良性肿瘤患者均在TEM下完整切除肿瘤，手术均获成功痊愈出院，手术历时35～115min，平均（46.8±7.6.9) min，。住院时间5～10d，平均（6.2±1.3)d。术后随访3个月，无术后复发病例。随访期间1例（2.78%)出现肛门不全失禁，表现为稀便时粪污衣裤，2月左右自行恢复。此外，未发生直肠创口感染或裂开、直肠阴道瘘等术后并发症事件，临床并发症发生率和随访期间预后不良事件发生率均显著低于同类开放手术[3-4]。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 患者准备
患者术前完善心电图，胸部X线检查，出、凝血功能，肝肾功能，肛门直肠压力测定，肝、胆、脾、肾超声等各项辅助检查，术前12h将复方聚乙二醇电解质2包或3包溶解于2000mL温水中让患者口服，直至排出液体清亮为止，有假牙的患者需交代其取下交由家属妥善保管。
2.1.2 物品准备
STORZ显示器、冷光源仪、二氧化碳气腹机、摄像仪、超声刀、腔内操作手柄、氩气刀、吸引器持针钳、银夹钳、银夹肛肠镜操作鞘、密闭器、肛肠镜、抽吸电凝棒、电凝钳、电凝钩、活检钳、弯抓钳、支撑系统（床边锁、固定杆、锁夹)、自动复位持针器、气腹管及单极导线等，将皮管、灭菌石蜡油、缝线等TEM手术的所需一次性物品运送到位。
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2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
2.2.1.1 心理护理及健康宣教
术前访问，介绍TEM手术的优越性、风险性、手术操作过程及配合方法，根据患者的性别、年龄、文化程度、性格等个体特点，有针对性地做好心理疏导及健康宣教，帮助患者调节心理，消除紧张恐惧感。
2.2.1.2环境维护
手术室必须保持整洁、安静，严格执行无菌操作技术，控制参观人员，消除异味，确保温度保持在22-24℃，湿度保持在45％-55％。
2.2.1.3检查与核实
包括检查各种仪器是否安放在合适位置，导线是否连接牢固，仪器参数设置是否正确，使用功能是否正常，认真核对患者身份及相关生理检测指标。
2.2.1.4手术体位
根据患者直肠肿瘤部位来决定：直肠后位6点的直肠肿瘤，采用头低足高的膀胱截石位，摆放体位时要将肩托置于患者肩部，肩托上垫海绵垫；截石位12点的直肠肿瘤，采取折刀位，先放好俯卧位翻身架并垫海绵垫，头面部垫马蹄型睹喱圈并使头歪向一侧，以免压迫气管导管，双手弯曲放置在头两侧，并用约束带固定，臀部用宽胶布向两侧牵开，暴露肛门；左位，右位的直肠肿瘤，分别采取左、右侧卧位，头部垫头圈，腋下及两腿间垫海绵枕，下肢采取上腿弯曲，下腿伸直的摆放[5]；麻醉复苏后，统一改为平卧位，同时使其双腿抬高30°以防止下肢水肿.
2.2.1.5 协助性操作
协助麻醉师进行全身麻醉及气管插管麻醉协助医师选取合适体位、做好皮肤消毒，关注手术进展，及时、准确提供合适器械和物品。
2.2.1.6后续整理工作
手术结束后及时擦去血迹和消毒液痕迹，为患者整理好用物，盖好被单，轻搬轻放地将患者送回房间，同时冲洗、检查、疏松器械和物品，将标本及时送检查。
2.2.2器械护士配合
2.2.2.1 器械护士在手术前一天接到手术通知后，应及时查阅和了解手术的基本过程，做到积极、主动配合医生完成手术。要熟悉手术步骤；熟练掌握TEM套装器械拆卸安装方法；电灼、切割、缝合、止血的技能与传递配合，做到动作既轻柔又准确[6]。
2.2.2.2手术配合
器械护士提前30分钟准备手术物品，整理手术台面，与巡回护士共同清点手术所需器械、缝针、纱条、银夹等物品。并检查器械的完整性，尤其要注意细小零件的完整性。协助手术医生共同完成手术铺巾及各项仪器、管道的连接及合理放置。按照手术需要及时、有序地传递手术相关器械。及时接取术中标本，妥善放置以防丢失，手术结束后交由医生处理。
2.2.2.3器械的清洗与保养
手术用所有内镜器械送至腔镜洗消室按硬式内窥镜清洗流程进行清洗、打包、灭菌备用。术中使用内窥镜镜头采用多酶洗液浸泡擦拭法进行清洗，严禁使用超声清洗，以防内窥镜损坏。内镜保养的好坏直接影响其使用质量及寿命，需对其进行结构检查、功能检查、完整性检查。内镜一般有专用器械盒放置，采用低温等离子灭菌.
3 小结
TEM是将视觉系统和压力凋节充气装置相互配合应用，在不做皮肤切口的情况下精准，快速地完成肿瘤切除、止血、缝合工作，TEM比传统的经肛门直肠肿瘤切除手术拥有手术范围更大、视野更清晰、操作更精准和灵活；安全性高、并发症少的优势[7]；手术配合的临床护理工作在TEM手术中也起至关重要的作用。手术实施过程中要接触和使用到大量的仪器仪表、设施物品，没有一个默契、熟练、精准的手术配合，就不可能保障手术顺利进行，不可能保障手术高质量完成[8]。护理工作是整个医疗团队中极其重要的组成部分，TEM术的术中配合也不例外，其重要性更加突出。做好直肠良性肿瘤TEM术的配合与护理工作，目的在于保证手术过程流畅、顺利进行，将并发症发生率及其危害降到最低，坚持规范化、细致化的操作，需要一种高度负责的精神和严肃认真的工作态度[9]，术中配合包括器械护土的配合和巡回护士的配合，无论是哪一类护士，在术中都是起辅助协助作用，如果缺少过硬的专科护理经验，不全面了解手术程序和细节，不熟悉医师的手术习惯和操作特点，就不可能达到默契配合，也很难提高护理质量。因此，要求护理人员加强对科学前沿知识的学习。不断增强专科理论和护理技能，方能充分发挥TEM术治疗良性肿瘤的优势，保障患者身心健康，并取得理想的康复效果。
参考文献：
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[2]林碗娜，李晓平，林婉静，等.经肛门内镜下直肠肿瘤物切除的手术配合及护理[J].医学理论与实践，2014，27（14)：1938-1939.
[3]刘莹.直肠良性肿瘤经肛门内镜显微手术的围术期护理[J].全科护理，2015，13（30)：3046-3047
[4]连慧.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的手术配合[J].现代妇女（医学前沿)，2015，（2)：389-389
[5]吴枚禅.温佩弟.经肛门内镜下直肠肿物切除术的护理配合[J].全科护理，2013，11（21)：1956-1957.
[6]刘丽，韩杉，关萍.经肛门内镜显微手术治疗直肠肿瘤的术前术后护理[J].当代护士（学术版)，2014，（6)：76-77.
[7]赵宝明，张书信，芮洪顺.实用肛门病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2009，1：22
[8]夏瑞丽.直肠肿瘤经肛门内镜显微手术后并发症的护理效果研究[J].临床研究，2016，34（1)：74-76.
[9]徐小琳，夏立建.经肛门内窥镜下微创外科手术治疗直肠肿瘤的护理[J].国际护理学杂志，2014，（9)
作者简介：孙孟华（1986-01-01）护师。
论文作者:孙孟华,沈薇
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/17
标签：手术论文; 直肠论文; 肛门论文; 肿瘤论文; 良性肿瘤论文; 患者论文; 器械论文; 《健康世界》2017年24期论文;