【摘要】社区获得性呼吸道感染是一种患病率高、病死率高的重要疾病。在急门诊就诊中占较大的比例，表现为咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等局部症状和发烧乏力等全身症状，严重者呼吸衰竭，如不及时处理可致死亡。要提高治愈率、降低病死率，需在早期给予正确的诊疗。
【关键词】急诊；社区获得性呼吸道感染；诊疗
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）30-0002-03
社区获得性呼吸道感染在临床上较为常见，多首诊于急门诊。急门诊医生需引起足够的重视给予正确的处理，以免延误病情。现将具体情况报道如下：
1.急诊社区呼吸道感染概况
在急门诊就诊患者中，社区获得性呼吸道感染者占比最高，以社区获得性肺炎（CAP）为著[1-2]，在急门诊进行初始诊治者较多，如病情重或反复，就诊后转急诊留观、住院及ICU。急门诊医生需对社区获得性呼吸道感染高危患者正确识别，并在早期给予正确的处理。
2.及时准确的做出诊断
2.1 诊断标准
CAP的诊断比其表面更具挑战性。在临床上需经过多种途径来诊断，如典型的呼吸道症状和体征，胸部X线及实验室检查等，临床上以胸部X线为主要诊断标准[3-4]。多种文献指出诊断CAP以胸部X线为主，如中华医学会呼吸病学分会发布的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）、BTS成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2009年）。
部分患者无典型的临床症状，容易被忽视。此类患者胸部X线显示支气管血管束增厚、小叶中心结节等，多有顽固性干咳，白细胞计数<4×109/L。有学者认为可使用JRS评分系统增加非典型肺炎的诊断灵敏度[5-6]。老年人合并多种基础疾病，无明显肺炎症状，多表现为低血糖、心力衰竭等其他系统症状，为提高诊断率，减低漏诊或误诊，可行影像学检查。慢性阻塞性肺疾病会有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，是一种特异疾病，当上述情况加重时为急性加重。
重症CAP危及患者生命，要及时给予干预，其诊断无明确标准，多采用IDSA指南[7-8]，（1）急诊留观：不能明确诊断；随诊条件不具备；有可能出现急性多器官功能不全；病情处于变化中。（2）住院治疗：1＞65岁者：慢性心肾功能不全；糖尿病血糖长期控制不良；慢性肺病等；2意识障碍；体温＜35℃或＞40℃；呼吸频率＞30次/分，脉搏＞120次/分；动脉收缩压＜90mmHg。存在上述症状之一。3自主呼吸时PaO2＜60mmHg，PaC02＞50mmHg；血WBC＜4×109/L或＞20×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；血红蛋白＜80g/L，血浆白蛋白＜25g/L；胸部X线显示病变在1个肺叶以上。存在上述条件之一。（3）ICU治疗:1主要标准：气管插管机械通气；脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物治疗；2次要标准：呼吸频率＞30次/分；PaO2/FiO2＜250；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；白细胞＜4×109/L；尿素氮＞7.14mmol/L；收缩压＜90mmHg需要积极的体液复苏。符合1项主要标准或3项以上次要标准。
2.2 严重程度评估
诊断社区获得肺炎后要及时给予干预，确定治疗方案，以肺炎严重程度指数（PSI）、CURB-65、SMART-COP等评估患者病情。然在实践中，PSI、SMART-COP评分项目较多,急诊不宜使用；CURB-65简洁，易于操作。
我国目前大多使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需住院治疗的标准。随着医学的发展，有研究指出：炎症指标（C-反应蛋白、降钙素原）、D-二聚体及纤维蛋白原等可较好的反映社区呼吸道感染严重程度的。
3.正确判断可能的病原体
3.1 常见病原体
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体为社区呼吸道感染的致病原。有研究显示[9-11]，所有社区获得性感染患者中有10.3%～28.0%的患者为肺炎链球菌感染。因抗生素的不合理应用，细菌耐药率逐年升高，非典型病原体在CAP的病原菌谱中占的地位越来越重要，预测将来其可能取代细菌成为首要的CAP病原菌。肺炎链球菌者多对口服青霉素耐药（达36.5%）[12]，其对大环内酯类药物有很高的耐药率（90.0%以上）[12]。
流感暴发时，流行性的流感病毒是发生CAP的主要原因，患者病情较严重需住院治疗，同时继发性细菌感染也是罪魁祸首之一。呼吸道合胞病毒，副流感病毒，腺病毒，冠状病毒和鼻病毒经常在CAP患者中检测出，但这些病原体引发的疾病严重程度和患者继发感染这些病原体的趋势均未知。其它引起CAP的病毒包括阿拉伯半岛的中东呼吸综合征（MERS-CoV）和中国的甲型禽流感病毒（H7N9），此两种新发病毒已向其它地方传播。2015年美国和CDC的一项CAP研究显示[13]，肺炎链球菌是第三大常见可检测到的病原体，排在鼻病毒和流感后。其他病原体，尤其是病毒的比例比常规报告的比例要高。该研究最重要的观察结果是，超过1/3的患者是病毒/细菌混合感染。
3.2 病原学检测
社区获得性呼吸道感染病情严重程度不一，其诊疗计划稍有差异。轻者经经验性治疗多可达到较好的疗效，重者需了解其致病原给予针对性的治疗。对急性呼吸道感染患者做出正确的判断：（1）对于血常规、C-反应蛋白等常规检查指标不可忽视；（2）注意使用传统病原学诊断技术，如痰涂片等；（3）注意特殊病原体，如以检测血清抗体的形式诊断疑似肺炎支原体感染者，以检测尿抗原的方法诊断疑似噬肺军团菌感染者[14-16]。
社会在进步，医学检测技术也在发展，新型聚合酶链技术有助于鉴别非典型病原体，尤其是肺炎支原体检测可达到100%。病毒性肺炎的首选方法是核酸诊断，在流感流行季节，对疑似病例常规进行流感抗原或核酸检查。
4.合理选择恰当的抗菌治疗方案
4.1 社区获得性肺炎（CAP）
CAP无论疾病严重程度怎样均需积极给予抗菌治疗。尽早使用，最好在诊断后的3～4h内使用，可改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。如抗菌治疗延迟可导致患者预后差。无病原学结果：根据患病环境，当地或本单位病原学流行病学结果，病情的严重程度等经验性用药；有病原学结果：根据药敏试验及之前抗感染治疗效果决定是否需要调整用药。有研究显示[17-19]，初始经验性抗生素输注时选用覆盖非典型病原体者有较好的疗效，可提高治疗有效率，缩短住院时间，降低死亡率[20-21]。β-内酰胺类、大环内酯类及呼吸喹诺酮类为我国常用抗生素。
老年CAP者在选择药物时要考虑综合因素，因多数患者合并有其他疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于合并肾功能处于临界水平者，在使用药物时需对肾功能进行保护，因感染会加重肾损害，可选用排泄途径不以肾脏为主或无肾毒性者，必须使用时可减少剂量。
社区中高发流感时，即使症状出现已超过48h，CAP患者仍需接受奥司他韦治疗。若感染流感的可能性高，即使不敏感性相对较低的快速抗原检测结果阴性，也应持续治疗；流感病毒PCR结果阴性，可能提示终止抗病毒治疗。
4.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期
慢性阻塞性肺疾病患者病程较长，急性加重者要求在短时间内迅速缓解症状，降低气道内细菌负荷，延缓再次出现，这就需积极高效的抗菌治疗。全球慢阻肺防治创议（GOLD）和中华医学会呼吸病学会COPD指南均推荐了抗菌药物治疗方案[22]，其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作为中重度AECOPD、无铜绿假单胞菌感染危险因素时的药物选择。环丙沙星可用于疑似铜绿假单胞菌感染者，能口服者以口服为主；不能口服者可选用抗铜绿假单胞菌的药物，如β-内酰胺类药物、氨基糖苷类。
5.小结
社区呼吸道感染发生率高，严重者可危及生命。作为急门诊医生，在患者就诊后需从多方面里了解患者病情，评估严重程度，决定患者去向，留观、住院或入住ICU，而后根据病原体给予针对性的抗菌治疗，在使用抗菌药物时要注意有无禁忌症，最终促进患者康复，提高生活质量的。
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论文作者:廖良艳
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/7
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