陈逸民 杨晓东 杨 锦 傅尚俊 周 阳（温州医科大学附属义乌医院 义乌市中心医院 322000）
【摘要】 可调节负压创伤治疗技术(RNPT)是一种非药物性治疗技术，有助于难治愈创面和急、慢性创面的愈合。RNPT虽然已经被临床使用近20多年，但其基本的物理参数，如治疗过程中创面内部氧分压水平(遵照亨利气体定律)，至今还没有报道。坏死性筋膜炎(NF)是一种严重的软组织感染，在发生厌氧菌感染时必须立即使用药物、外科手术和高压氧治疗。我们得出一个线性表格显示：在低于大气压强环境下时，压强越低氧分压越低；而在其同等压强下可以通过充入氧气而提高氧分压。我们模拟RNPT治疗过程，通过使用导管给模拟创面充氧来控制创面内部氧分压。本文论述了一例坏死性筋膜炎的典型病例使用RONPT治疗(给氧负压治疗)的过程。根据亨利气体定律可知：使用RNPT会引起创面内部氧分压降低，所以RNPT禁止用于厌氧菌感染的创面。使用RONPT——给氧负压治疗却可以提高创面内部氧分压。本文还论证了使用RONPT 可以有效防止厌氧菌感染的基本原理，并且可以作为坏死性筋膜炎(NF)的辅助治疗方式。
【关键词】 RNPT RO-NPT 亨利定律 创面感染 厌氧菌感染 坏死性筋膜炎 高压氧【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-011-03
可调节负压治疗技术(RNPT)是一项成熟的治疗创面的方法，也是促进创面愈合的先进而实用的治疗手段之一。一旦掌握了这项技术，它将会成为一种操作简单、安全可靠、可用于大面积创面治疗、无需高端技术、可以减少复杂手术的治疗技术。
RNPT 的核心原理是通过泵产生可调节负压，该负压通过多孔的负压吸附垫，均匀地分布到整个创面。
RRNPT 在我中心使用频繁，主要用于治疗创面、糖尿病和周围血管病变引发的四肢感染，临床效果很好。尽管RNPT 已经用于临床实践20多年，并且近几年也有大量论文发表，但是几乎没有人尝试弄清楚RNPT的 运行机理和生理影响，.从而也就忽略了基于气体定律，负压治疗对身体产生的重要影响1803年亨利发现了气体定律，认为在一定温度下，某种气体在溶液中的浓度与液面上该气体的平衡压力成正比。”P(gas) = K(gas) C (gas)在公式中， K(gas)表示亨利定律中某一气体的平衡常数，K(gas)是用氧分压除以浓度得出的一个经验常数，值取决定于所选气体的溶解度C(gas)的单位 C(gas)表示气体的溶解度， P(gas)表示气体分压。
所以水中氧的溶解度公式为pO2=K(O2)C(O2) (2)PO2表示氧分压单位是托，C(O2)表示在氧饱和水中氧的摩尔分子数，K(o2)表示亨利定律中氧在水中的平衡常数。根据道尔顿定律，降低外部压力可降低小氧分压，所以降低单位气体体积中的中分子数，会增加溶液中气体蒸发率以此来维持氧分压平衡。
根据亨利定律判定，降低空气压力会使在接受RNPT 治疗的创面周围的氧分压相对低于大气压， 所以RNPT治疗的创面中的氧溶解度也低于未接受治疗的创面。这一现象是RNPT固有的，也是RNPT在临床使用中最关键的局限性。严重的厌氧菌感染如坏死性筋膜炎需要特殊护理，立即使用抗生素、外科手术、和高压氧充氧等治疗手段。 假设同时输送氧到负压密闭的创面内可以减小或完全消除RNPT 自身的局限性。
为了验证我们的假设和更好地理解RNPT治疗创面的机理，我们建立实验模型，将氧通过管路输送到RNPT治疗创面，并控制氧分压的水平，形成给氧RNPT(RONPT)。下面介绍使用可调节给氧负压治疗的典型临床病例。
材料和方法我们设计了一种为RNPT创造可调节负压环境的方法(图1)。将腿模拟模型四周都用聚氯乙烯海绵包裹并用胶带密闭整个治疗区域。
该模型模拟带有相对较大腔隙的创面，因此需配套使用高流量真空泵和高流量的氧气管道(1-10 L/min)。我们使用中心负压作为负压源。
图1 实验模拟图 用假肢来模拟RNPT和RONPT 治疗创面。假肢四周都用海绵包裹，并用胶带完全密封。 b 氧输入口 c 负压流出插孔 d 氧监控器 e 氧传感器，位于负压流出口。
根据临床对创面治疗的需要，在不同的氧流量和负压范围内分别测试氧分压，根据传感器上的刻度记录氧分压的相对百分比。调节负压到临床使用的理想压力值范围(负压压强50-200 托，并以25-50托的速率递增)。氧流量通过氧气调控器控制并传送到模拟创面内，在1-10L/min范围内以设定1L/min的速率递增。100%的氧从负压源的对面输入，这样使氧气均匀地分布在与病人创面完全接触的海面孔内。根据氧的输入调节压力。用氧分压监测器连续不断地监视创面内的氧分压，当传感器的刻度在一个大气压下氧分压调至100%时就可以开始做实验。探测器探针需放置于负压吸口处，待上述状态达到平衡后记录测量结果(需10-30s)。
结论RNPT氧分压的测试显示氧分压值呈线性递减，在海平面低于大气压160托时，与模拟创面伤使用的负压值呈正相关(图2)。在RNPT设置的压力范围之内，负压 200托时氧分压之达到最小值106托。通过在RO-NPT模型中输入氧气来增加氧分压。在临床使用的负压值范围内，实验测得负压压力值与输入的氧流量呈正相关。
在使用负压50托，氧流量为10 L/min时氧分压达到最大值570托(氧分压比例相当于75%)，比无氧输入情况增加了 4.2倍。
在更高的负压绝对值即更低的负压下要实现同样的氧分压值需要加大氧流量。氧分压随着输入氧流量的增大而增大，与氧流量成正相关直到达到平衡。
采用不同的RNPT负压值(低于大气压)不输入氧时模拟创面上的氧分压降低病例一患者，49岁，男性，复合伤合并气胸和多处骨折入院时已知为连枷胸 、不发热、心动过速并患有高血压，血红蛋白正常(14.9 gr%)、白细胞数量偏高(14.6×109/L).。全面CT检查显示多处肋骨骨折、肺挫伤、多处盆骨骨折和双腿闭合性骨折。初期使用广谱抗生素治疗，下肢骨折部位给予牵拉，然后转入特护病房。
入院第二天，患者病情恶化。高热(39.6℃)，白细胞(3.5×109/L),和血红蛋白数量(8.2 gr%)下降。皮肤苍白且皮下触诊有捻发音。诊断为左肘部穿刺部位有产气细菌感染，并沿着筋膜层扩散到前臂和左胸壁。最终血液和创面滋生了厌氧菌鲍氏不动杆菌。
立即采用大范围筋膜切开术，将感染区域彻底清创(图 4a)。继续光谱抗生素的使用。 由于胸腔损伤和
Fig. 4 图4a 是一少尉上肢在肘部区域患有坏死性筋膜炎b 可调节给氧负压治疗在临床实践中的运用。在进行大面积筋膜切开术切除坏死组织后少尉上肢四周用无菌海绵包裹。负压接在距离创面较进的一段，在创面对侧用导管将氧气输入。海绵周围使用密封胶带将其密闭C清洁肉芽组织使用RO-NPT 治疗，为皮瓣移植手术做准备D四个半月后创面闭合，肢体恢复功能。
和行气管切开，所以不适宜高压氧舱治疗。只能选择继续使用RO-NPT 治疗(图4b)。开始选择氧流量值为10 L/min，负压值为150托，创面氧分压范围在50%到60%之间，治疗效果很明显，厌氧菌迅速消失。在给氧负压治疗创面后，多次做厌氧菌培养，均为阴性。
入院12天后病人被送往骨科病房。持续使用RO-NPT 治疗，分阶段切除坏死组织(图4c)， 大面积植皮术后，所有的创面闭合。7周后出院，目前情况良好。
讨论厌氧菌在缺氧环境中繁殖是各种创面愈合的主要障碍，也是严重复杂创面如NF 致死的潜在原因。
pO2厌氧菌无法在有氧环境中生长是因为缺少所需的酶和抗氧化剂，这些物质可以有效地清除细胞内和细胞膜上的有毒氧化剂。
酶比如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧物酶 是 好氧菌去除氧自由基的途径防御机理。 厌氧菌体内没有或几乎没有这些酶。因此厌氧菌更喜欢无氧环境中生存，并且厌氧菌病原体在人体内的繁殖依赖于组织中的氧分压。
大量关于厌氧菌敏感性的数据显示抑制厌氧菌繁殖的区域大小与所使用的氧分压成对数正相关。每种厌氧菌对氧的敏感性都不同。实验证明在氧分压高于0.5%时抑制了严格厌氧菌的生长。当氧分压高于2-8%时抑制了适度厌氧菌的生长。
厌氧菌是正常人体皮肤和粘液薄膜细菌菌落的主要成分，因此也是导致内源性感染的常见因素。因为厌氧菌生存环境复杂，所以很难将他们隔离，往往难于发现。 在创面、血管闭塞、或其他外科症状情况下组织中氧浓度降低厌氧菌土著菌群就会迅速繁殖并且变成无情的病原体诱导局部感染和败血症。
最近研究发现，在急性创面中含有大量的生物膜，对样品分子分析得出各种各样的微生物群落包括严格的厌氧菌不会再培养基中显现。关于发病原和目前急性创面的治疗的研究显示使用敏感培养技术发现，厌氧菌在许多创面上都存在。
好氧菌或者兼性菌感染降低了感染组织中氧气的浓度，为厌氧菌的生长创造一个栖息场所。如在接受RNPT 治疗时使用密闭敷料形成一个密闭的环境影响更大。
NF 是一种致命的疾病。细菌过度繁殖感染到了筋膜层，导致筋膜和皮下组织二次坏死。 这种深度的筋膜感染导致血管闭塞，局部贫血，组织变白和细胞坏死。表面神经损坏使局部失去知觉。
第一类NF往往是由混合菌感染引发的，即由好氧菌和厌氧菌共同感染引发。经常发生在病人接受外科手术和出现创面的情况下。
第二类NF 占所有病例的10-15%是指单一微生物细菌感染，主要是甲类化脓链球菌 即所谓的“食氧细菌”感染引起的。既然第一类NF中有2/3的病例既含有好氧菌又含有厌氧菌，所以厌氧菌的治疗是治愈第一类NF 的关键。
一旦发现NF，就要及时采取治疗。根据经验应该立即使用广谱抗生素。早期最关键的是要大面积经常性的清创和切除坏死组织并辅以药物治疗和高压氧。NF的致死率在20-30% 之间。 NF患者最重要的预后因素是年龄；年龄在35岁以下的NF 患者的致死率几乎为零。而年龄在70岁以上的病人的致死率为65%。
确定或疑似软组织发生厌氧菌感染时，高压氧被认为是最好的治疗方法。[10]高压氧短时间内增加了病人的氧分压，抑制了厌氧菌生长。HBO增加了血液中的氧浓度，产生了较高的组织氧分压，有助于在软组织感染坏死时将肢体保留。 氧分压值是感染敏感性的决定因素， 这一结论与在模型和人体实验中的结果一致。高压氧治疗可以将氧输入到局部损伤的创面尤其是发生厌氧菌感染的创面，对治疗非常有益[13]。
研究表明，在患有葡萄球菌骨髓炎的兔子身上使用高压氧，效果很好[14]，氧铸起了一道防止感染的防线，金黄色葡萄球菌噬菌作用在氧分压为23托时明显降低，氧分压为45和109托时效果很好 ，氧分压在150托时效果最有效。
高压氧并非适用于任何患者。 它也有自身的局限性比如病人身边是否有氧舱可供使用，安全和费用等问题。例如 对于肺挫伤或很难或不能移动痛风病人的高压氧治疗就是一个问题。高压氧的禁忌症包括 耳梗、鼻炎，癫痫发作和反复发烧 ；通常高压氧也可能造成氧中毒。并且高压氧的治疗费用特别高，传统的创面愈合的费用标准是20,000美元组织损伤后，由3个阶段修复机理：伤口填充与炎症反应，细胞增生与肉芽形成、瘢痕形成于瘢痕改造。(代偿、修复、改造)。 生理学上这3个阶段都需要充足的氧供应。愈合缓慢和创面感染多数情况下与创面组织上氧的供应有关系。
研究表明创面上氧气充足时发生感染的几率很小。氧的作用就像是一种治疗药剂，对于创面的愈合是必要的，在防御感染中的重要性也是众所周知的。破坏氧化作用和食氧噬菌过程是抵御病原体的重要过程，这一过程取决于受感染组织中的氧分压。补充氧通过烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 (NADPH)氧化酶在嗜中性细胞和巨噬细胞产生活性氧 可降低感染。
使用某一设备氧分压可以全面地或局部地传送到创面。系统地管理氧分压主要靠血管床将氧输送到愈合组织。因此用这一设备对于创面缺血性部位的效果不是很好。正如上文提到的这类创面很容易受到感染。
局部氧治疗代替高压氧治疗也是被公认的。不仅因为其氧中毒的可能性小，而且使用方便，价格便宜，几乎没有并发症。当创面血液循环受阻或血管床受损时局部输氧可以将氧直接运送到创面[18]。
在猪身上使用纯氧局部治疗真皮创面愈合的研究中将开放性的真皮创面暴露，在创面表皮组织上增加氧分压[15]。另一个实验在兔子身上的贫血性上皮组织创面上局部输入氧。实验结果证明了氧分子在治疗过程中扮演信号分子的理论。
实验模型中氧流量范围在1-10 L/min 分布在相对较小的空间，因为创面敷料气孔被压缩。(总体积在50-100 立方厘米)因为密闭在胶带下的空间体积很小，所以氧浓度在短短10到20 s 的时间就可以达到平衡。
菲克扩散定律，腿模型与导管内氧分压水平密切相关，而试管内与试管连接口处有很小的一个误差，这个氧会扩散到与试管连接的开放性创面可以忽略不计，因为其数量级比氧流入腿部创面的流量小几个数量级。
然而局部氧分压不大可能大体积地扩散到更深层次的组织中，它只可能在创面表面发生氧化作用，不会与脉管系统反应甚至扩散到急性创面的生物膜里，不会对抗生素产生影响。调整氧分压在创面中心的氧分压，局部氧可以促进表面创面细胞内NADPH 氧化酶的功能细胞运动、血管生成、细胞外基质形成、活性氧形成、防止感染。创面愈合最佳的氧分压值还需进一步研究。
局部使用RNPT 的机理应经很明确就是是创造抽吸力加速创面愈合，在很多研究也给出了使用负压的优势[20]。RNPT的密闭敷料提供了潮湿的环境可防止细胞脱水，刺激胶原化合物的形成和加速创面愈合所需的肉芽组织生长。排液同样可以防止细菌渗透到深层组织。
VAC使用负压技术起初主要是治疗急性创面，但是很快发展为了一种可以治疗大面积创面的设备。这种技术简单，使用广泛，经济划算，十分有用。两个基本机理可以解释他的生理效果 (1)第一抽取液体因此降低了水肿的发生概率，释放了空隙压力，促进了血流量，同时清除了细菌菌落 (2) t 第二组织内机械变形或抽吸加速了蛋白质与基质合成。
另一个重要的因素是物理性地将液体从伤口基层排泄锌，冲刷走了多余的 锌离子依赖酶：(各种基质金属蛋白、弹性蛋白、胶原酶、和白明胶酶)，涉及细胞外基质的转换和降解的酶、这些物质会抑制创面愈合。
基质金属蛋白由创面各种细胞产生或开放性创面细菌的繁殖形成。
尽管上述数据和近几年发表的其他论文试图弄清楚，搞明白RNPT生理影响的科学基础。但是最基本的关于气体定律和其他物理影响却被忽视了。几乎没有论文写到在厌氧菌感染时建议禁止使用RNPT。为了是并发症最少化，建议只在清洁健康的创面上使用VAC，因此缩小了RNPT的适应范围。 然而没有论文提到这种建议是基于物理学气体定律的。最近使用VAC和HBO 在兔子耳朵上分阶段治疗，通过VAC连续不断地提供负压和在缺血性全层伤口上使用高压氧。 研究得出结论：高压氧对提高创面的愈合意义不大，而负压可以很大程度上帮助创面愈合。[23]然而这一治疗没有将这两模型同时使用或治疗感染创面。
尽管同时通过高压氧给RNPT充氧有一定的道理，但是预期技术很复杂。厂家考虑到燃烧危险禁止高压氧和VAC同时使用。联合使用充氧和负压可以集中其优点。不仅预防和治疗厌氧菌感染并且加速创面愈合。实验室测结果加上我们丰富的临床经验指出，在工作负压为50-75托，氧流量为4L/min，创面充氧可将氧分压达到高于60%(图3)。在创面腔内维持临床上有效负压，加大充氧流量，可将氧分压增大基准线的4.2倍。
根据2个世纪以前亨利定律的表述，溶液中氧的溶解度与周围氧分压大体成比例。不出所料，在使用RNPT治疗创面的负压范围内，氧分压低于21%也就意味着创面液体中的氧溶解度更低，为厌氧菌生长提供了更有利的微生物环境不补充氧测量模拟创面氧分压值显示在大气中氧分压160托到负压200托的情况下降到106托(图2)。更精确考虑临床氧分压值，由于细菌呼吸和密闭创面上的分解作用进一步消耗了氧 ，创面上更易发生感染。
根据我们的发现，这些零碎的资料显示使用VAC治疗坏死性筋膜炎仍需进一步评估。一类坏死性筋膜炎是厌氧菌感染疾病，是RNPT治疗局限性的例子之一而使用RONPT可能具有迫切的临床意义，是一个很好的选择，可以在合适的时间使用高压氧间歇性给组织充氧。
用RONPT治疗，创面氧含量可以得到控制测定并且通过选择氧流量和/或负压值做调整获得理想的氧分压水平如图3所示。这个氧分压范围应该足够预防和阻止厌氧菌的感染或治疗表面厌氧菌感染。
前两年，我们成功地在三个坏死性筋膜炎病人身上使用RONPT，常规地在大面积创面、糖尿病、和PVD创面上使用作为预防厌氧菌感染的辅助治疗。结果所有的厌氧菌感染迅速被终止，无需高压氧。使用RONPT预防的病例中，没有发生厌氧菌感染。甚至在严重的情况下也仅仅采取了很简单地外科手术后如皮肤移植创面就愈合了。
与高压氧治疗原理相同使用持续氧流量的协同作用，在孤立环境中增加氧分压治疗软组织感染. RONPT 将物理机理与非药物治疗平台技术结合，可用于大量重病在医院或在家需要特殊护理接受治疗的人，危重或具有急性创面的病人，灾后大量受伤的群众和无法实现高压氧治疗的穷苦人群或先进的外科与治疗坏境不能达到或不可行得地区。
我们的临床经验是RONPT 治疗坏死性筋膜炎优势的第一证据。需要大量的临床病例来验证我们的发现。进一步的实验研究和未来随机临创试验依赖于对氧在治疗过程中作用、厌氧菌感染的预防和使用RONPT治疗创面愈合的更好理解。
结论根据亨利的气体定律可知使用RNPT 会降低创面表面的氧分压。本文给出了实验室在仿真试管模型中分别使用RNPT和RONPT测量了氧分压的范围。在封闭的、潮湿的微环境中负压治疗创面 降低了创面中氧气的溶解度，增加了厌氧菌感染的可能性。所以 RNPT 禁止用于厌氧菌感染。 在RNPT中充氧提高氧分压 。本文演示了使用RO-NPT防止厌氧菌感染和作为坏死性筋膜炎的辅助治疗的可能性与合理性
论文作者:陈逸民 杨晓东 杨锦 傅尚俊 周阳
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：创面论文; 氧分压论文; 厌氧菌论文; 负压论文; 高压氧论文; 亨利论文; 气体论文; 《医师在线》2015年7月第14期供稿论文;