【摘 要】目的：探索呼吸机辅助通气治疗重症肌无力危象的指征、通气模式的选择及撤离呼吸机的时机、方法和指征。方法：选择2016年1月至2018年1月在我院有详细完整病史记录的19例重症肌无力危象患者，针对机械通气治疗前后血气指标，以及整个治疗过程直至撤离机械通气前后动脉血气指标及床边呼吸功能检查的结果进行回顾性分析。结果；本组重症肌无力危象全部病例予及时有效的进行呼吸机辅助通气后，全部病例的呼吸功能得到完全恢复。结论：重症肌无力危象，及时气管插管或切开行有效的呼吸机辅助通气支持治疗，改善患者的通气功能是抢救成功的关键，积极控制肺部感染，结合中医中药的治疗，消除诱因，使用大剂量糖皮质激素和补充免疫球蛋白及维持水、电解质、酸碱等内环境稳定是及早撤离呼吸机辅助通气的重要保证。
【关键词】呼吸机；重症肌无力危象；抢救治疗
1 临床资料
1.1一般资料
本组病例（19例）均为2016年1月至2018年1月在本院住院并有完整病例的患者，其中：男9例，女10例；年龄23—65岁，平均年龄56岁。
1.2 临床表现
重肌无力危象患者，观察口唇及面色青紫逐渐加重，氧饱和度进行性下降，呼吸肌麻痹，甚至意识丧失、心跳呼吸骤停，符合重症肌无力危象的诊断标准。
1.3诊治情况
及时给以呼吸机及应用大剂量激素及免疫球蛋白强化治疗，同时予对症、支持治疗，维持水、电解质酸碱平衡（特别离子钾的浓度），并结合中医辨证施治，本组病例全部抢救成功。
2 典型病例
2.1 病例一
患者男性，46岁，职员，因吞咽困难、构音不清5月余以重症肌无力入院，入院后西医以抑制免疫，抗胆碱酯酶活性、对症支持等治疗，同时予中医中药治疗。患者入院2天后病情明显加重，病情呈进行性加重，随后意识模糊，喉中痰鸣音，加大吸氧量，心电监护显示心率逐渐下降，呼吸浅快，面色青紫，意识丧失，瞳孔逐渐散大，自主心律消失，指脉氧逐渐下降，最低为47%，立即给胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，立即邀请我科会诊后予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸治疗，继予专科治疗，维持机体内环境平衡及加强支持治疗11天后，自主呼吸完全恢复，成功脱机，患者神清，自觉四肢活动较前有力，能自主咳痰，吞咽困难，声音嘶哑完全缓解，生命体征平稳，病情稳定，抢救治疗成功。
2.2 病例二
患者男性，32岁，农民，因上睑下垂、吞咽困难、四肢无力1年余入院入院后在痿病科予抗感染、对症营养支持、抗胆碱酯酶、抑制免疫、化痰、护胃、改善骨代谢等治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者入院后反复出现呼吸衰竭，入院后第3天患者突发呼吸困难，排痰无力，喉间痰鸣音明显，口腔聚集大量分泌物，查及双肺呼吸音粗，闻及湿啰音，心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。随后患者病情呈进行性加重，氧饱和度呈进行性下降，最低时氧饱和度为67%，急邀ICU协助抢救，予气管插管成功后转ICU进一步予呼吸机辅助呼吸及监护治疗。继续予抗感染、止咳、化痰、激素冲击、保护胃粘膜、维持内环境稳定、对症及支持治疗7天。患者自主呼吸完全恢复，成功脱机拔管后，患者生命体征平稳，病情稳定，抢救治疗成功。
3 讨论
重症肌无力患者病程中因合并感染等某些诱因使病情突然加重或因治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。本文中的病例三，患者病情长达一年余，未及早诊断，早期及时有效的治疗，导致患者病情长期迁延不愈，入院后虽然经系统专科的治疗，并结合中医中药辨证施治，但其病情仍急剧恶化；因此说，重症肌无力在发病初期，就应该早期诊断、及早进行有效的治疗。
本文病例二，患者四肢无力反复发作一年余，一年来患者病情反复发作，反复在当地医院住院治疗，患者变得焦虑、时常高度紧张、长期烦躁不安，最终导致患者心理障碍，我们针对不同的心理状态，关心体贴患者，与其进行充分的心理沟通，增强其战胜疾病的信心。同时做好家属的思想工作，争取家属的理解和支持，为患者创造一个良好的外部环境，收到满意的效果，该患者转入我科后，通过对患者及家属的心里疏通，结合呼吸机辅助呼吸、对症支持、中医中药等一系列的系统治疗后患者后患者病情完全缓解，康复出院，随访2年，患者心情愉快，病情未再发作。
在临床工作中，根据经验，发生重症肌无力危象时一般药物治疗无效，应及早应用呼吸机给予机械通气，避免因缺氧导致重要器官的损伤和功能衰竭。。根据我们临床经验，我们体会是：重症肌无力危象的呼吸机治疗措施，首先应用呼吸机后，若患者无法耐受气管导管，可使用镇静镇痛药治疗，不必顾虑应用这些药物会影响自主呼吸的恢复，除非患者已存在呼吸中枢受影响或抑制方面的疾患。否则，自主呼吸的恢复不会受药物的影响，一旦药物的作用消失，自主呼吸会自行恢复（1）；其次根据动脉血气监测及分析，及时调整呼吸模式和呼吸参数，减少呼吸机治疗的并发症。呼吸机压力支持功能的应用，可减少呼吸肌群做功，使呼吸肌得以休息，对呼吸肌力的恢复很有利。另外，重症肌无力危象患者呼吸功能变化较快，应适时调整，使之与生理需要相适应，在达到呼吸治疗的同时，为脱机做准备（2）。另外在护理方面要十分重视痰液的清理排除，排痰是重症肌无力危象患者呼吸机治疗过程中的重要一环。清除痰液能使气道通畅，改善呼吸功能，避免或加重肺部感染。同时冬季应注意加温湿化，以减少气道刺激和热量散失。
综上所述，通过我们对这些临床病例回顾分析，体会是，重症肌无力患者应早期诊断、及早进行有效的治疗，出现重症肌无力危象时，应及时气管插管连接呼吸机，进行有效的辅助呼吸治疗，严密观察病情变化，严密观察动脉血气分析，及时调整呼吸机模式及参数，改善患者的通气功能，纠正呼吸衰竭，积极配合病因治疗，根据情况选择大剂量激素及免疫球蛋白的治疗，是治疗重症肌无力危象成功的关键，因此通过我们对以往所收治病例积累的经验加以分析总结，与深有体会的同道们共享。
参考文献：
[1]郑梓煜，叶子，刘江辉等.重症肌无力危象撤机困难危险因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，13（10）：875—877.
[2]王洪敏.研究重症肌无力危象发生的危险因素及其防治措施[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（21）：82—84.
论文作者:王金凤,程超儒
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/22
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