（陕西省核工业二一五医院骨科 陕西 咸阳 712000）
【摘要】 目的：探讨关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎，术后联合关节内注射透明质酸、中草药熏洗的效果。方法：选择非手术治疗失败的骨性关节炎1853例，根据患者骨性关节炎症状表现以及疼痛部位分类，在关节镜下就各型软骨退变、滑膜增生、骨刺生成、关节内游离体、半月板退行性改变进行微创处理，术后注射透明质酸、中草药熏洗观察联合治疗的效果。结果：本组优良1359例，有效418例，无效76例，无加重病例，总有效率95.8%。结论：根据膝关节骨性关节炎的症状分类,关节镜下不同情况的病理改变，有针对的关节镜下治疗骨性关节炎，部分病例行胫骨平台关节面下髓内减压，术后关节腔内注射透明质酸，配合中草药熏洗联合治疗，疗效满意，是膝关节骨性关节炎诊断和治疗的一种较为理想选择。
【关键词】 骨性关节炎；关节镜；分型；治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）02-0125-03
膝关节骨性关节炎(OA)是临床常见病多发病，是一种常见的关节退行性改变，威胁着约1/3成年人的正常活动[1]。随着人类进入老龄化社会，骨关节炎的发病率还将上升，因此确切的诊断、合理的治疗显得十分重要。笔者自2010年6月—2015年6月，应用关节镜治疗膝关节骨关节炎1853例，根据病情不同，镜下应用不同的方法处理，效果满意，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
1853例中，男性765例，女性1088例；年龄46～78岁。平均62.8岁；病史1～30年。本组均为非手术治疗效果不佳者。
1.2 临床表现
膝关节疼痛反复发作疼痛，肿胀、胀痛、晨僵、活动障碍，负重及活动多时疼痛加重，或者关节反复绞锁，行走疼痛无力、上下楼困难、关节运动时有摩擦感或响声。按照膝关节疼痛的症状分类：①以行走疼痛及髌股关节疼痛为主诉612例；②以关节肿胀、积液为主318例；③以膝关节外侧间隙疼痛症状为主诉176例；④以膝关节内侧关节间隙疼痛为主诉335例；⑤以游离体伴有关节嵌顿症状症状为主170例；⑥以膝关节疼痛、伸直受限关节僵硬、功能障碍等合并症状复杂且严重的病例有242例。X线表现：所有病例均有不同程度的髌骨上下极骨赘形成，胫骨髁间棘变尖，胫骨关节边缘唇样增生，部分可见膝关节间隙变窄，髁间窝狭窄，部分病例可明显见到关节内游离体。大部分患者MRI显示关节积液，半月板退变，交叉韧带不显像等。
1.3 手术方法
患者取平卧位，腰麻，常规外侧入路进行镜检，用大量生理盐水冲洗干净漂浮于关节腔内的碎屑，同时仔细检查各个部位的损伤情况。
根据术前症状分类及镜检病变进行治疗[2]：①以行走疼痛及髌股关节疼痛为主者，进行剥脱软骨面打磨修整，切除滑膜皱襞，对外侧支持带松懈。②以关节肿胀、积液为主者，进行增生的滑膜绒毛清扫，但是相对光整的关节面不进行处理。③以外侧关节间隙疼痛为主者，其患者一般合并有外侧半月板损伤，对半月板切除、修整，并打磨修整剥脱软骨面，用克氏针将软骨剥脱缺损区固定，同时将局部增生滑膜切除。④以内侧关节间隙疼痛为主患者，用克氏针作钻孔，同时将局部增生滑膜切除。⑤以游离体症状为主者，年龄较大的病例仅有交锁症状，病人主观症状不明显、处理时仅摘除游离体和可疑脱落的骨赘，其余部位退变不再处理。⑥症状表现严重的病例，膝关节伸直受限者，股骨髁间骨性狭窄、行髁间窝成形术、切除导致撞击引起伸直障碍的胫骨增生，修整半月瓣及增生的滑膜，清理髌下脂肪垫，根据情况进行多处治疗；术后自粘弹力绷带包扎、加以皮牵引或者沙袋压膝。⑦关节镜手术结束后根据情况置腔内引流。⑧骨髓腔内减压，关节镜手术结束后在胫骨平台关节面前内侧下方2cm用直径4.0mm骨钻钻孔至骨髓腔。间隔0.5cm呈“品”字形连钻三孔，以达到减压，缓解疼痛目的，延缓骨性关节炎的进展，
术后24小时拔除引流管，进行股四头肌等长收缩功能锻炼；第二天进行CPM功能康复器训练; 第三天练习膝关节屈伸，症状轻者可下床活动 (但下床活动仅限于进食及去卫生间)[3]。1周患膝关节内注射透明质酸钠2ml；1次/周，疗程3周，对软骨损伤明显者行透明质酸钠腔内注射的疗程可以加长，患膝负重时间据手术方式不同决定，轻者一般术后第2天下床，重者术后2～3周下床负重。拆线后一周，用自制中药熏洗，2次 / 每日，持续1～2月。部分病例依病变及恢复情况中药熏洗的时间可以延长。
2.结果
本组所有病例均获得6个月～3年的随访。疗效评定为显效：优：疼痛消失，积液消失或者基本消失，关节功能正常；良：疼痛、肿胀明显减轻，自比关节功能较手术前有明显改善；有效：疼痛、肿胀好转，自觉症状好转，关节功能部分改善；无效：自觉症状比术前无明显改善或者术后加重者。本组优良1359例，有效418例，无效76例，无加重病例，总有效率95.8%。患者在关节镜术后均行透明质酸注射及中药熏洗，使关节功能在原有基础上有明显好转，尤其是积液和肿胀的患者治疗效果更为理想。
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3.讨论
关节镜手术是一项微创技术，其治疗骨性关节炎的主要目的是减轻疼痛、减少肿胀，力求恢复基本无痛或接近正常活动度的膝关节[4]。关节镜下治疗骨性关节炎，应严格掌握治疗适应症和禁忌症，临床中常用于保守治疗失败患者，但不能作为保守治疗失败、关节置换术及截骨术替代知疗法方法[5]。只有正规系统的保守治疗3个月以上无效时，其他因素患者不能或不愿接受关节置换或者截骨术，可考虑采用关节镜手术治疗[6]。另外关节镜具有诊断和治疗双重作用，可以帮助确定下一步的治疗方法。关节镜手术时，要对有症状明显的部位结合镜下病理改变进行针对的处理，而不是将关节镜下所有的病变部位进行处理[7]。不必要的治疗反而容易加重损伤而影响效果和术后功能恢复。
关节镜下切除膝关节内滑膜，针对膝关节反复积液、肿胀患者适应，同时在切除时，应将增生绒毛状滑膜切除，对于平坦滑膜应保留，以僵死术后瘢痕、粘连发生风险[8]。关节镜下髌股关节外侧支持带松懈，针对上下楼梯疼痛患者适用，经外侧支持带松懈后对屈膝时髌股关节受力点、髌骨关节压力改善较为显著，但松解术时易对周围神经造成破坏，应引起重视。
关节镜下胫骨髓腔内减压和骨钻孔，针对关节软骨受损裸露、关节软骨疼痛明显及局部骨质硬化的患者[9]。其基本特征是膝关节休息疼痛，以内侧关节间隙疼痛为主，活动后加重，钻骨孔深达髓腔可达到减压目的，延缓骨性关节炎的进展，并缓解疼痛[10]。
部分病例只有游离体症状，患者一般年龄较大，X线片关节退变严重，关节面骨唇骨赘增生明显并伴有游离体；关节内有大小不等的游离体，关节软骨损伤较重。但患者仅有交锁的症状，其疼痛、肿胀症状不著，这些病例只需要取出游离体，手术效果均极好。如果镜下过多地切除骨赘、钻孔，过多的干扰，术后恢复反而不好。
关节镜下大量生理盐水冲洗，可以扩张关节腔便于观察，可避免血液影响视野清晰度。持续的灌洗液冲洗膝关节，可以取出关节内的致痛因子，清楚坏死组织碎屑、炎症介质（如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等）、自由基，可以促进关节液的更新，改善了关节内环境，使滑膜炎症得以消退，起到缓解疼痛的作用。笔者发现，单纯冲洗对于改善静息痛效果良好[11]。
透明质酸钠为人体内广泛存在活性物质，为构成关节滑液和软骨主要成份[12]。骨关节炎患者滑液中透明质酸量、浓度和粘弹性均低于正常人。因此，注射透明质酸可对关节炎起到有效治疗，对改善病理、提高软组织保护、软骨再生均有显著作用。增强关节活动性，抑制前列腺素的降解对炎症的影响以及缓解疼痛均有一定作用。能促进术后恢复，效果满意。
中药熏洗是治疗骨性关节炎的重要措施之一，具有消肿 止疼、活血化瘀，关节镜术后配合中药熏洗，药效可直接渗达关节，不仅可改善局部血液循环，疏通经络，又可抗菌消炎，促进关节消肿，吸收关节内积液有积极的作用，从而改善患膝症状和功能。
需要强调的是，关节镜治疗膝关节骨性关节炎，只是一种”修整”的手术，手术无法恢复一个正常的膝关节，因而术前有必要告诉患者的手术效果，只是改善或者明显改善症状，并非所谓的“根治术”。 对于手术期望值过高的患者要做好解释，以免影响对术后残留的症状不满。
关节镜治疗膝骨性关节炎术后易发生感染、出血、积液等并发症。本次研究患者均未出现感染和出血，但有18例患者术后发生关节积液，采用加压包扎、注射地塞米松、重要熏洗等方法治疗后均好转。
关节镜在膝骨性关节炎中治疗仍有较多不足，而其应用受到局限性。临床中诊断软骨广泛损伤患者不适宜采用关节镜治疗。软骨再生能力较差，对于广泛性软骨损伤患者应避免全切除，可考虑采用人工膝关节置换术进行治疗。
本次研究采用关节镜治疗大量膝骨性关节炎，认为关节镜下行关节清理术为临床中较为显著治疗方法，但应严格掌握其治疗适应证和禁忌症，对于病情重、年龄大、病程长患者应慎用；对于年龄小于60岁者，可选择关节镜下清理，暂时减轻症状，延缓关节置换的时间。
综上，随着技术的提高，关节镜治疗膝关节骨性关节病，已被人们所接受，成为治疗膝关节骨性关节炎的重要方法之一，尤其是年龄较轻或者其他原因不能行人工关节置换的病人，关节镜治疗更显重要。关节镜手术具有创伤小、安全可靠、术后功能恢复快、住院周期短，可多次手术的优点，只要严格掌握适应证，可以明显缓解疼痛。具有广阔的发展前景。
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论文作者:苏庚洵,冯宏伟,鲁驷原
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第02期
论文发表时间:2017/2/6
标签：关节论文; 膝关节论文; 关节炎论文; 疼痛论文; 术后论文; 症状论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年1月第02期论文;